IKT i sykehus – Tveegget teknologi?

Gjennom snart fire tiår har det vært knyttet store forhåpninger og få suksesser til medisinsk IKT i sykehus. Det har ikke manglet på nyttige og egnede enkeltprogrammer for mindre grupper, men for hele sykehus har få installerte systemer klart å forene behovet til den enkelte med sykehusets beste. Mange leger har gjennom spesialistsystemer sett at deres hverdag både blir mer effektiv og mer interessant med veltilpassede IKT-systemer, enten det gjelder sammenligning av overflatebilder for hudlegen, manipulering og analyse av ekkokardiografiske opptak for kardiologen eller utregning av manipulasjonsvinkler ved korreksjon av ledd for ortopeden. Flere har sett at hjemlige verktøy som nettbank, flybestillinger og mobil kalender og epost er kjekke å ha, og kunne ikke tenke seg å være foruten. Hvorfor er det så vanskelig å få til noe lignende i sykehus?

Sykehus er noen av de mest kompliserte organisasjoner vi kjenner til å lede og arbeide i. Klinisk arbeid omsetter i praksis en svært omfattende kunnskapsbase med sterk spesialisering og mange involverte aktører. Det er store forskjeller i hvordan de ulike yrkesgruppene arbeider med pasientene, og hva slags informasjon de legger vekt på i det daglige. Bestemte undersøkelser og funksjoner kan være avgjørende for en gruppe brukere og irrelevante for en annen. Samarbeid mellom bestemte avdelinger og profesjoner gjennomføres rutinemessig for en pasientgruppe, mens det knapt forekommer for en annen. Bak dette ligger det ikke lokale særheter, men medisinske realiteter. Ikke engang legene selv har oversikt over alle arbeidsrutinene som benyttes til enhver tid i eget sykehus. Satt inn i en så sammensatt og uoversiktlig organisasjon blir enhver installasjon av et IKT-system et eksperiment hvor rutiner og arbeidsfordeling endrer karakter. Når utfordringer som varierende kvalitet på brukergrensesnitt, responstid og stabilitet av systemet kommer i tillegg, blir resultatet sjelden hva man hadde håpet.

Da den papirbaserte pasientjournalen ble erstattet med en elektronisk variant for noen år siden, kunne store journalarkiver spare penger på redusert bemanning, og legene kunne glede seg over en tilgjengelig journal man ikke trengte å vente på. Samtidig oppsto imidlertid nye oppgaver i form av skanning av papirskjema fra systemer som ikke var digitalisert ennå. Journalen var tilgjengelig, men bare fra stasjonære PC’er man ikke kunne ta med deg og den var stort sett vist som endeløse ruller med tekst på små skjermer. Selv om systemenes egenskaper (og skjermenes størrelse) ble bedre med tiden, forble journalen utenfor rekkevidde til de som måtte bevege seg rundt, for eksempel gå visitt. Bærbare enheter og trådløse nettverk var riktignok blitt bedre og billigere, men ikke gode nok for klinisk bruk. Etter hvert som systemene ble i stand til å hente inn informasjon fra ulike labsystemer, og spesialistsystemer, opplevde vi at stadig større mengder informasjon var tilgjengelig, men i en stadig mindre egnet struktur. Systemene ga oss liten hjelp i finne frem til det vi trengte, med mindre vi ville se alle dokumenter eller svarrapporter av en viss type. Da elektronisk bestilling av supplerende undersøkelser begynte å bli vanlig, oppsto en ny endring i arbeidsrutiner. Det var nå mulig å sikre korrekt registrering av adressat og få bekreftet direkte at ønskede undersøkelser var underveis. Man kunne lettere å unngå dobbeltrekvireringer, og slippe å skrive de samme kliniske opplysningene om igjen for hver rekvisisjon. Dette betydde imidlertid at bestilling av undersøkelser ikke lenger lot seg delegere så lett. Noen opplevde dermed at arbeidet ble mer krevende enn før. Da enkelte sykehus tok i bruk elektronisk talegjenkjenning, kunne arbeidsprosesser forenkles og færre sekretærer trengtes til å transkribere diktatene. Legene kunne ferdigstille notatene direkte, men nye arbeidsoppgaver fulgte med for produksjon, adressering og formatering av dokumentene. I tillegg innførte teknologien nye, subtile feil i teksten som legene nå måtte være på vakt overfor. Fortsatt er brukerne i tvil om tiltaket samlet sett var en forbedring.

Historien har vist at nyvinninger innen medisinske IKT-systemer også følges av uventede effekter, endret arbeidsinnhold og refordeling av oppgaver. ­Samtidig har ønskede løsninger på alt dobbeltarbeidet latt vente på seg. Mange har forventet å kunne gjenbruke informasjon i stedet for å gjenta den, og vedlikeholde oversikter fremfor å bygge dem opp fra bunnen hver gang. Vi gjentar fortsatt opplysninger om tidligere sykdommer, hereditet og sosiale forhold, selv om disse endrer seg lite. ­Fortsatt er pasientjournalen dominert av tekster som i beskjeden grad lar seg gjenbruke eller aggregere, og fortsatt kopierer vi informasjon fra andre deler av journalen for å dokumentere grunnlag for kliniske beslutninger. Det synes åpenbart at vi arbeider dobbelt. Hvorfor er det slik?

En viktige nøkkel til å forbedre pasientjournalsystemer og redusere dobbeltarbeid ligger i å strukturere de viktigste pasientopplysningene. Om for eksempel pasientens blodtrykk er merket som blodtrykk og MADRS som depresjonsscore, er det ikke vanskelig å hente frem disse undersøkelsene senere og vise eventuelle trender. Slik funksjonalitet finnes i dag i kurvesystemer, men disse er ikke utbredt. Om informasjonen er strukturert etter universelle kodeverk, legges et grunnlag for å utveksle, aggregere og gjenbruke informasjon mellom systemer og mellom institusjoner, og gjøre uttrekk til forskning og kvalitetsregistre. Slike kodeverk finnes i dag(1), men de er ikke i bruk i Norge. Om strukturen kombineres med kliniske retningslinjer eller medisinske oppslagsverk for eksempel om legemiddelinteraksjoner, kan systemet både gjøre det lett å igangsette anbefalt utredning og gi hjelp til å unngå feil. Slike funksjonalitet finnes i elektroniske pasientjournalsystemer i dag(2), men ikke i Norge. Når kartlegging av hele pasienters genom begynner å bli vanlig, kan til­svarende teknologi bistå med å håndtere de forventede tallrike terapeutiske og utredningsmessige hensyn(3), om ­opplysningene er tilstrekkelig ­strukturert. Den egentlige nøkkelen til å forbedre kliniske IKT-systemer ligger i hvordan vi selv forholder oss til utvikling og styring av dem. Som forventet har nyvinningene en skyggeside. Over­dreven strukturering av pasientopp­lysninger kan mangedoble dokumentasjonsarbeidet for klinikere(4), og det er ikke gitt at en valgt standardisert terminologi lar seg forene med lokal klinisk praksis. Feilslått innføring av systemer som håndterer forordninger av legemidler kan øke dødeligheten hos ­pasientene(5). Systemer som sjekker mot legemiddelinteraksjoner kan varsle leger så hyppig og intenst at de skrur av funksjonaliteten. Manglende involvering av brukere kan føre til omfattende utvikling av funksjonalitet som ingen benytter (6). Det er av største betydning at vi selv deltar i utvikling og innføring av denne type systemer, etterspør og former funksjonaliteten til den reellt sett dekker det kliniske behovet. Dette medfører ekstra oppgaver i en allerede belastet hverdag. Likevel – noen ting i livet er for viktig til å overlates til ­teknologer.