Forpliktelsen til ikke å skade pasienter og bevisstheten om risikoen er nedarvet gjennom den Hippokratiske ed. Moderne behandlingstilbud med stort potensial for helbredelse medfører ofte tilsvarende risiko for skade. I tillegg økes risiko av at mod­erne pasientbehandling er avhengig av samarbeid mellom mange aktører innen primær og spesialisthelsetjen­esten. Dette innebærer ofte at risiko knyttet til pasientbehandling blir for stor til at den kan håndteres av helsepersonell alene. Helsetjenestenes ­ledere, som bestemmer hvordan ­pasientbehandling skal organiseres og hvordan de administrative rutinene skal være, må derfor få en høyere bevissthet om hvordan de påvirker risiko i pasientbehandlingen. Pasientsikkerhetskampanjen skal bidra til dette.

Hensikten med journalundersøkelse ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool (GTT) er å gi ledere i sykehus informasjon om hvordan risiko for­bundet med medisinsk behandling utvikler seg over tid innen deres ­ansvarsområde. For å kunne fremskaffe denne informasjonen enkelt undersøkes ti tilfeldig utvalgte pasientjournaler fra utskrevne pasienter to ganger per ­måned. Andel sykehusopphold med skade plottes inn i en tidsserie som analyseres med statistisk prosesskontroll. Over tid kan man si med statistisk sikkerhet om nivået øker eller reduseres. Det forutsetter at journalunder­søkelsen utføres etter samme kriterier i forløpet av tidsserien. Kriteriene er fastsatt i en veileder. Journalundersøk­elsen innebærer utøvelse av medisinsk skjønn. Kontinuitet i teamet som gjennomfører undersøkelsen er derfor ­viktig. Teamet består av to sykepleiere og en lege. Sykepleierne undersøker journalene hver for seg, før de sammenligner sine resultater og legger dem frem for legen, som kvalitetssikrer vurdering­- ene. Arbeidet beslaglegger én legetime og totalt 6 sykepleietimer per måned.

GTT manualen bygger på følgende definisjon av skade : «utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang.» Vurderinger av om en skade kunne vært forebygget tas ikke med, fordi mulighetene til å kunne forebygge skader kan endre seg over tid. Hensikten med å følge omfanget av skader er nettopp å motivere til å utvikle mulighetene for å forebygge dem.

Vurder­inger av om det er gjort feil, utelates fordi det ville kreve mer bruk av tid, enn det som vurderes som hensiktsmessig for å kunne gjennomføre prosedyren i praksis. Det ville også innebære økt utøvelse av skjønn, som reduserer konsistensen i gjennomføringen.

Når det for eksempel gjelder dødsfall under operasjon sier veilederen følg­ende: «Alle dødsfall som inntreffer intraoperativt, skal betraktes som ­pasientskader med mindre dødsfallet er forventet og operasjonen ble utført som et heroisk forsøk på å redde livet til pasienten. Ved postoperative dødsfall må journalen gjennomgås for å finne flere opplysninger, men generelt sett regnes alle postoperative dødsfall som pasientskader.» Et relevant eksempel for å belyse problemstillingen over er at man her vil skille mellom dødsfall knyttet til elektiv operasjon av et aorta­aneurisme, sammenlignet med akutt operasjon ved et dissikerende aneurisme.

Tallene må tolkes med forsiktighet

Enkelte pasientforløp kan by på store skjønnsmessige utfordringer, mens de fleste ikke gjør det. Den vanligste skaden som man fant blant pasientopphold i 2010 var urinveisinfeksjoner. Når resultatene følges i tidsserier vil ikke de enkeltstående tilfellene med de store skjønnsmessige utfordringene ha stor betydning for vurderingene av skadenivået over tid. Når man velger å aggregere og ekstrapolere funnene av pasientskade, blir utfordringene større. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, som ble lansert av helseministeren i januar 2011, har innført bruk av journalundersøkelse med GTT i helsetjenesten, slik at ledere kan følge nivå av pasientskade i egen virksomhet over tid. I tillegg samler kampanjen inn anonymisert informasjon om antall og type skader fra hvert helseforetak, samt det totale antall opphold som de undersøkte oppholdene er trukket fra, for å kunne beregne skadenivået nasjonalt.

For å kunne angi en utgangsverdi fra før kampanjen ble lansert, ble minimum 200 sykehusopphold fra 2010 fra hvert helseforetak undersøkt. Teamene som gjorde arbeidet fikk standardisert opplæring i henhold til veilederens retningslinjer og i regi av kampanje­sekretariatet i Kunnskapssenteret. Hensikten var å redusere forskjellen i utøvelse av skjønn, så mye som mulig. Det har også vært gitt veiledning til teamene underveis, og spesielt i startfasen. Kampanjesekretariatet har ­kunnet konferere direkte med dem som har utviklet prosedyren, om skjønnsmessige vurderinger og råd vedrørende tilpassing av verktøyets bruk under norske forhold. Vurdering­ene er gjort tilgjengelige for teamene gjennom en felles spørsmål og svarliste som ligger på kampanjens nettside.

7819 pasientopphold fra 2010 ble undersøkt. Skadene som ble identifisert, var fordelt etter alvorlighetsgrad på en skala (E-I) som går fra skader som kun krever tiltak, til de som medfører død. 16 % av oppholdene som ble undersøkt innebar en skade. 9 % av oppholdene innebar en skade som gav forlenget sykehusopphold eller alvor­ligere konsekvenser. 33 av oppholdene som ble undersøkt, ble vurdert å innebære en skade som pasienten døde av. Det utgjorde 0,66 % av de undersøkte pasientoppholdene. Landsestimatene er basert på denne forekomsten og beregnet ved å multiplisere med antall opphold på landsbasis.

Resultatet fra de største sykehusene ble vektet høyere enn de små, fordi de representerte større populasjoner av pasientopphold. Ett dødsfall fra eller til på landets største sykehus ville ­dermed kunne flytte den nasjonale beregningen av dødsfall 300 opp eller ned, mens for et lite sykehus ville ett dødsfall flytte den nasjonale beregn­ingen 100 opp eller ned. 10 % av sykehusoppholdene er trukket fra for å ta høyde for pasientforløp som fordeler seg på flere sykehus.

Fordi hvert team kun undersøkte 200 pasientopphold som et minimum, forelå ikke tilstrekkelig informasjon til å kunne si noe statistisk sikkert om forskjell mellom helseforetak. Det var sannsynligvis også stor forskjell i teamenes terskel for å regne med de mindre alvorlige skadene. Derfor ­anbefalte vi andel pasientopphold med skade som gir forlenget sykehusopphold, eller alvorligere konsekvenser, som den mest robuste beregn­ingen for skade nasjonalt. Dette som et nasjonalt mål for skade tar også hensyn til svakhetene knyttet til vurderingene av skade som fører til dødsfall.

Mortalitetsstudier

Sikrere anslag for hvor ofte skader fører til død får man ved en retro­spektiv gjennomgang av alle dødsfall i en periode, såkalte mortalitetsstudier. En nederlandsk studie med denne metoden viste at 4,1 % av dødsfall i sykehus kunne tilskrives forebyggbar pasientskade. Men det var liten enighet ( ҡ 0,25 (95 CI: 0,05, 0,45) mellom legene om vurderingene av om det forelå en pasientskade og om skaden kunne vært forebygget (1;2). En tilsvar- ende engelsk studie fant at uønskede hendelser bidro til 13 % av dødsfall sykehus, hvordan tilsvarende kun 5% av dødsfallene ble vurdert å kunne vært unngått om den uønskede hend­elsen ikke hadde skjedd. Denne studien fant kun moderat samsvar mellom legers vurdering av om i hvilken grad en ­uønsket hendelse bidro til at pasienten døde (ҡ 0,54; 95 % CI 0,37-0,71) og om i hvilken grad pasientens død kunne vært unngått hvis skaden ikke hadde inntruffet( ҡ 0,49; 95% CI 0,2-0,8) (3).

Like mye som å kunne si noe om omfanget av pasienter som dør i sykehus som følge av pasientskade og uønskede hendelser viser disse studiene at vurderinger av om pasienter dør som følge av pasientskade eller som følge av under­liggende sykdom er svært vanskelige. Noen pasienthistorier kan være enkle å vurdere, som for eksempel at en pasient faller under sykehusoppholdet, og dør av en respirasjonskomplikasjon under operasjon av bruddet, at en pasient får urinveisinfeksjon og utvikler sepsis som får dødelig utgang, eller at en pasient dør av en postoperativ blødning. Det kan derimot være vanskeligere å vurdere om man skal ta med for eksempel en luftveisinfeksjon som inntreffer hos en ­terminalt syk kreftpasient, hvor man kan tenke at infeksjonen heller bidrar til lindring enn økt lidelse.

I den pågående pasientsikkerhetskampanjen har det ikke vært ressurser til å undersøke samsvar mellom teamenes ­vurderinger av skade ved de forskjellige helseforetakene. Det vil være en interessant problemstilling for videre forskning. Inntil vi vet mer om hvor pålitelige vurderingene som ligger bak dødsfall knyttet til skade er, anbefaler vi ikke å treffe sikre slutninger om hvor mange som dør av pasientskade i norske sykehus på bakgrunn av undersøkelsen fra 2010. Når det snart vil foreligge nye nasjonale beregninger av pasientskade basert på pasientopphold i 2011, anbefaler vi at man først og fremst vektlegger andel opphold som har medført skade som gir forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser. Jeg er enig med Slettebø i at kunnskap om omfanget av pasientskader blir endimensjonalt hvis man ikke også vektlegger innsatsen ledere gjør for å redusere risiko. Det er en dokumentert ­sammenheng mellom sykehusstyrers rutiner for å følge opp kvalitet og pasientsikkerhet, og risikojustert sykehusdødelighet, og kvalitet på behandlingen for et utvalg av diagnoser(4). Sykehusstyrer kan for eksempel følge opp dødsfall knyttet til pasientskade ved å be om en gjennomgang av de 50 siste ­dødsfallene i sykehuset. Det kan gjøres med et strukturert verktøy(5). Forbedringsområder vil ofte finnes i forløpet til pasienter som dør på sengepost under aktiv behandling.

Pasientsikkerhetskultur

Et av pasientsikkerhetskampanjens hovedmål er å forbedre pasientsikkerhetskulturen. Det gjøres gjennom tiltak som pasientsikkerhetsvisitter og tverrfaglige pasientsikkerhets­møter som skal forbedre dialogen mellom ledelse og ansatte om rutiner og organisatoriske forhold som kan sette pasientsikker- heten i fare. Et suksesskriterium for kampanjen er at denne dialogen blir produktiv og bidrar til endringer som reduserer risiko for uønskede hendelser i pasientbehandlingen. •