Tala di maa vera sann Fager ogso, om du kann Men um annat vanta maa Sanning maa du halda paa (Aasmund Olavsson Vinje)

Talet 4700 skriv seg frå ei gjennomgåing i regi av Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» og Kunnskapssenteret. Trettini team, kvart med to røynde sjukepleiarar og ein lækjar, har sett raskt gjennom 7819 tilfeldig utvalde somatiske sjukehusjournalar av vel 500.000 tilgjengelege frå året 2010.

I denne fyrste nasjonale GTT- screeninga vart det avdekt «pasientskade» i om lag 16% av dei 7819 ­undersøkte journalane.

Forbigåande og heilt lette pasientskadar, som uringvegsinfeksjon og mindre lækjemiddelfeil, vart påviste hjå 15%. Frekvensen av slike skadar varierte mellom 3,5% og 38% i dei ulike teama, altså med ein faktor på 10.

Meir alvorleg var det at kring 1% (variasjonsbreidd 0-3%) av dei studerte pasientane hadde fått varig mein, og at 0,66% (stor variasjonsbreidd også her: 0-2%) døydde som fylgje av pasient­skaden. Basert på 33 påviste dødsfall i materialet vart det ekstrapolert til alle somatiske sjukehusopphald dette året. Konklusjon:«4723 sjukehuspasientar døydde som fylgje av pasientskade» i Noreg i 2010. Kunnskapssenteret slår fast at om lag halvparten av desse dødsfalla kunne ha vore unngått. Om att og om att er dødstala blitt formidla til ålmenta, meir og meir skråsikkert for kvar gong. Kanskje ikkje så rart at Dagsrevyen tolkar dette som «4700 dødsfall pga sjukehustabbar» (4. april 2012)? Kan det verkeleg stemma at pasientskade er årsak til kvart tredje dødsfall i sjukehus?

Er dødstala frå Kunnskapssenteret i samsvar med det andre finn?

Kollega Hans Flaatten, røynd klinikar og ekspert på uønskte hendingar i sjukehus, skriv i Dagens Medisin 12.01.12 at estimatet for Noreg ligg langt over det ein har inntrykk av i den kliniske kvardagen. Han oppfattar dødstala frå Kunnskapssenteret som «uverkelege». Tala ligg også langt over det ein fann i ein grundig nederlandsk studie: kanskje 4% av sjukehusdødsfalla kunne ha vore unngått. Det ville svara til vel 500 dødsfall pr. år i Noreg.

Statens helsetilsyn får kvart år meld­ing om 200-400 unaturlege dødsfall frå norske sjukehus, om lag halvparten frå psykiatrien. Dei rapporterte dødstala frå somatisk sektor ligg difor kring 100-200 kvart år. Sjølv om me reknar med ei viss underrapportering, ser me at Kunnskapssenterets estimat ligg langt over dette nivået.

Oslo universitetssykehus, som har eit relativt godt system for avviks­registrering, bokførde i 2011 vel 6000 avviksmeldingar om behandlinga frå ca 100.000 døgeropphald. Dei aller fleste rapporterte om «småskader og nesten­ulykker». Berre 240 av meld­ingane galdt «betydelige hendelser», inkludert 78 dødsfall. Med ein metodikk brukt i «The Canadian Adverse Event Study» vart det vurdert i kor stor grad (frå 1 til 6) desse dødsfalla kunne ha vore førebygde. For tredjedelen (24) av desse dødsfalla var det mest sannsynleg at dei kunne ha vore forhindra, og for berre 12% (n=10) var det svært sannsynleg. Dersom desse tala var representative, ville estimatet bli at det var om lag 200 unngåelege dødsfall pr. år på landsbasis. Korleis kan det vera så stor diskrepans mellom GTT-resultata og andre data om unngåelege dødsfall i sjukehus? Underrapportering til Helsetil­synet og i avvikssystemet er nok ein del av svaret, men forklarer neppe at GTT-tala ligg 10 gonger høgare. Det er nærliggjande å spørja:

Er GTT-metodikken påliteleg?

Definisjonen av pasientskade som vert nytta i GTT, er så vid at ein vil registrera for mange tilfelle av «pasient­skadar», også dei som ikkje kan førebyggjast, i den tru at «alle skal med», og at dei ein gong i framtida kanskje vil vera til å unngå. Det er etter vår meining ein sær filosofi. Sjå berre på desse eksempla frå GTT-manualen:

• Djup venetrombose skal registrerast som pasientskade, også i dei tilfella der alle mogelege forholdsreglar er tekne
• «Komplikasjoner forårsaket av en hvilken som helst prosedyre, er pasientskader.»
• «Alle infeksjoner som oppstår etter en innleggelse på sykehus, er sannsynligvis pasientskader.»
• «… generelt sett regnes alle postoperative dødsfall som pasientskader.» At alle kirurgiske komplikasjonar og alle postoperative dødsfall skal telja som pasientskade, er uskjøneleg for ein kirurg som ofte opererer pasientar med livstrugande sjukdom.

Metoden har også andre veikskapar:

• Stor variasjon i registreringane, som i det norske materialet, særleg med urøynde granskarar og særleg når det gjeld sjeldsynte skadar og dødsfall
• Det vert ikkje vurdert om skadane kunne ha vore unngått
• Aktuelle spesialistar vert ikkje førespurde
• Det finst ingen gullstandard å samanlikna med. GTT har påfallande dårleg samsvar med andre metodar som måler pasientskadar (Naessens JM 2009). Det er ikkje innlysande at GTT er korrekt berre av di metoden påviser 10 gonger så mange «skadar» som andre metodar. Det klåraste biletet av behandlingsrisikoen får me av prospektive registreringar og frå kvalitetsdatabasar.
• GTT-funna kan nok vera reproduserbare for røynde team, særleg med oppgradert metodikk (Sharek P, 2010), medan validiteten er dårleg undersøkt.

Kunnskapssenteret går med på at ­metoden må og kan forbetrast (Good VS, 2009) og at «resultatenes generaliserbarhet» er omdiskutert, men hevdar at tala ikkje er så viktige. Det viktigaste, ifylgje Senteret, er at det er rom for store forbetringar i arbeidet med ­pasienttryggleik i Noreg.

For oss som behandlar pasientar dagleg, er det viktig om talet på unngåelege sjukehusdødsfall er 200 pr. år eller 10 gonger så høgt – sjølv om me helst såg at talet var 0. Det er frustrer­ande å få høyra svakt begrunna og sterkt publiserte påstandar om at vår arbeidsinnsats er blant dei viktigaste dødsårsakene i landet. Ukritisk bruk av GTT-tala førekjem også der ein burde vita betre – det vil seia på toppen av helsehierarkiet – sist i ei utblåsing frå styreleiar i HSØ på OUS-styremøtet 20. september. Det blir såleis for lettvint når Kunnskapssenteret hevdar at tala i seg sjølv ikkje er hovudsaka. Dei misvisande tala vil, som Hans ­Flaatten seier, kunna skapa unødig frykt hjå pasientane våre. Pålitelege tal vil oppfattast som meiningsfulle for helsepersonell og difor i større grad motivera til innsats. Dei vil kunna visa kvar me skal setja inn kreftene, og dei vil på ein truverdig måte kunna visa om me verkeleg når måla våre.

Føremålet med GTT er, ifylgje Kunnskapssenteret, å «gi ledere av helse­foretak mulighet til å følge forekomst av risiko ved behandlingen over tid». Det langsiktige føremålet med GTT er altså å redusera risiko og gjera ­helse- tenesta tryggare for pasientane. Difor er det forstemmande at risiko­biletet GTT viser, berre konsentrerer seg om behandlingsnivået i helseten­esta. Biletet blir eindimensjonalt sidan det fullstendig manglar data om dei faktorane leiar­ane har hovudansvaret for: dei administrative rammevilkåra. Eit aktuelt eks- empel er bemanningssvikten ved Ahus i 2011, ein svikt som ifylgje Fylkeslækjaren kan relaterast til minst tre dødsfall. Manglar ved ­rammevilkåra vil ein ­neppe finna ved å granska gamle journ­alar sjølv om det vert gjort aldri så reproduserbart og grundig.

Kva kan me venta oss i oppfølgjinga av GTT?

I 1998 kom rapporten To err is human frå The Institute of Medicine i Washington DC. Der vart det slege fast at det årleg var mellom 44.000 og 98.000 unødvend­ige dødsfall i amerikanske sjukehus. Det var grunnlaget for at Institute for Health Care Improvement (IHI) i 2004 lanserte kampanjen «100.000 Lives» for å berga amerikanske liv. IHI evaluerte sjølve denne kampanjen og slo ikkje uventa fast at den vart ein suksess med 122.330 fleire overlevande pr. år i amerikanske sjukehus. Andre var mindre overtydde om resultatet sidan dei ikkje kunne finna att desse liva i den offisielle statistikken frå sjukehusa (Ross TK, 2009; Wachter RM, 2006). Ross hevdar at utgangspunktet for kampanjen var upresist, og at målemetoden for effekt var upåliteleg. Dess­utan har altså IHI evaluert seg sjølv, noko som ikkje aukar kredibiliteten.

Det er likevel grunn til å tru at denne soga frå USA saman med dei norske GTT- tala om ikkje lenge vil resultera i den norske kampanjen «2000 liv». Så mange liv kan nemleg sparast pr. år om Kunnskapssenteret har rett. Det er interessant at dette talet samsvarer godt med det amerikanske estimatet frå IHI-kampanjen, 360 liv pr. million innbyggjarar. Mest sannsynleg vil også evalueringa av den norske kampanjen konkludera med at resultatet er ein stor suksess, både for Kunnskapssenteret og for Helse- og omsorgsdepartementet. •