Og vi spør Kunnskapssenterets direktør

Beregninger av dødsfall har klare metodiske begrensninger

1. Er 4700 dødsfall per år knyttet til pasientskader et troverdig og rimelig tall for norsk helsetjeneste?

Kunnskapssenterets oppgave er å fremskaffe kunnskap om helsetjen­esten, deriblant omfanget av pasientskader som forekommer. Den nasjonale beregningen av dødsfall i sykehus har klare metodiske begrensninger. Det er blant annet fordi legers vurderinger av om en pasientskade bidrar til pasient­ens dødsfall, er svært vanskelig å reprodusere. Vi mener derfor at et mer robust mål for pasientskade i norske sykehus er andel sykehusopphold som fører til pasientskade som gir forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser.

Skal man få sikrere opplysninger om sammenhengen mellom pasientskader og dødelighet må det utføres såkalte mortalitetsstudier. Det er retrospektive undersøkelser av alle dødsfall i en institusjon i en tidsperiode for å kartlegge om dødsfallene kunne vært forhindret.

Som jeg tidligere har skrevet i ­Dagens Medisin håper jeg at ikke ulike tolkninger av tall tar oppmerksomhet bort fra det aller viktigste, nemlig at det er rom for betydelige forbedringer i pasientsikkerheten også i Norge.

2. Hvordan tror du at offentliggjøring av slik informasjon påvirker befolkningens oppfatning av helsevesenet?

Det har vi lite faktisk kunnskap om. Men jeg tror at slik informasjon kan øke befolkningens bevissthet om at behandling i sykehus alltid er for­bundet med en viss risiko, som kan påvirkes. Det vil blant annet øke pasienter og pårørendes årvåkenhet under sykehusopphold, slik at de selv kan bidra til for eksempel bedre informasjon om legemidler som de bruker eller allergier de har. Det kan også fjerne urealistiske forestillinger i befolk­n­ingen om hva helsetjenesten kan bidra med sammenholdt med hvilken risiko ­behandlingen inne­bærer. Pasient­foreningene ser for øvrig ut til å sette stor pris på slik ­informasjon.

3. Det gjøres nå en rekke tiltak for å måle og forbedre pasientsikkerheten, som for eksempel sjekklisten for trygg kirurgi, GTT, endring av ­meldesystemet. Hva vet man om effekten av alt dette til sammen og hver for seg?

Igjen er det stort behov for forsk­ning. Men noe vet vi. Vi vet for eksempel at sjekklisten for trygg kirurgi bidrar til betydelig ­reduksjon av letalitet knyttet til kirurg­iske inngrep. Flere ­artikler i New England Journal of Medicine dokumenterer dette. Vi vet at det er viktig at leger har korrekt informasjon om pasientens legemiddelbruk når ny behandling skal for­ordnes. Vi vet også at når hjerneslag­pasienter behandles i slagenheter øker det over­levelse og selv­hjulp­-en­het. Vi mener derfor at tiltak på disse områd­ene i pasientsikkerhetskampanjen er velbegrunnet ut­ifra foreliggende kunnskap.

Den nasjonale meldeordningen for uønskede hendelser er nylig flyttet til Kunnskapssenteret for å unngå sanksjonerende mekanismer som kan virke avskrekkende på helsepersonells motivasjon til å melde avvik. Meldeordning­en skal bidra til at vi kan identifisere mekanismer for pasientskade som inntreffer sjelden, men som gir alvorlige konsekvenser. Hensikten er å ­kunne oppdage slike sammenhenger på et aggregert nivå for å kunne peke på aktuelle tiltak som må gjøres på systemnivå, som for eksempel knyttet til administrasjon av legemidler.

Kartlegging av skadeforekomst med journalundersøkelser (som Global Trigger Tool, GTT) er nyttig for å ­kunne følge omfanget av pasientskade, «What you can’t measure you can’t manage», sies det.

3 b. Kan denne aktiviteten fortrenge oppmerksomheten fra pasientbehandlingen og gjøre den dårligere?

Det er viktig at vi finner en god balanse mellom aktivitet rettet mot forbedring og daglig drift. Erfaring viser at drift som fremmer god kvalitet og pasientsikkerhet også bidrar til mindre ressurs-bruk på sikt.

Som samfunnsmedisiner vet jeg dessuten at all oppmerksomhet om en virksomhet har en uspesifikk effekt som vi gjerne kaller Hawthorne- effekten (etter forsøk ved en amerikansk bedrift i mellomkrigstiden). Økt bevissthet har i seg selv en verdi.

4. I forbindelse med at Helseministeren skulle offentliggjøre beregningen av pasientskade nasjonalt, basert på ­helseforetakenes journalundersøkelse, understreket Kunnskapssenteret at resultater fra journalundersøkelsen ikke gir statistisk grunnlag for å kunne si noe om nivået for skade på det enkelte helse­foretak, sammenlignet med andre helseforetak, men kun gi grunnlag for å si noe om hvordan omfang av skader utvikler seg i det enkelte helseforetak. Da basert på at resultatene plottes i tidsserier og analyseres med statistisk prosesskontroll. Likevel opplever vi at foretaksledere presenterer resultatene, som om de kan brukes til sammenligning mellom helseforetak. Vi hører at helsepersonellet som deltar i arbeidet føler seg ført bak lyset. ­Hvordan tror du helsepersonells ­motivasjon til å delta i kvalitetsarbeid påvirkes av at dataene de produserer brukes feil?

Vi gjør vårt ytterste for å understreke forbehold og begrensninger i alle ­rapporter vi publiserer. Likevel opp­lever vi for ofte at resultater overfortolkes eller brukes på en annen måte enn vi ønsker.

Større åpenhet i samfunnet i sin ­alminnelighet og i media i særdeleshet er krevende. Vi må nok forberede oss på at disse utfordringene vil øke, og i tillegg til å korrigere og kommentere feilbruk av data, må vi lære oss til å leve med dette samtidig som vi konsentrerer oss om å gjøre jobben vår best mulig. Dette er i og for seg ikke spesielt for pasient­sikkerhetskam­panjen, men gjelder medisinsk forsk­ning i sin alminnelighet.

5. Hva kan Kunnskapssenteret gjøre med dette?

Kunnskapssenteret kan veilede ledere i helsetjenesten på hvordan kvalitetsdata skal tolkes. Vi bidrar med slik veiledning i regi av pasientsikkerhetskampanjen. Vi kan helt sikkert forsterke denne innsatsen. Akkurat som den utøvende helsetjenesten alltid kan bli bedre, kan også Kunnskapssenteret hele tiden forbedre både sine metoder og sin formidling. •