Retningslinjer og veiledere

Alle aktører i helsetjenesten er opptatt av at tjenesten skal være preget av sikkerhet for pasienter og kvalitet i behandlingen. Dette gjelder både på utøvernivå, ledelsesnivå og i helseforvaltningen. For å bidra til å oppnå dette målet er vi utstyrt med ulike virkemidler.

Helsedirektoratet har som ett av sine viktigste virkemidler oppdraget med å utarbeide og publisere faglige retningslinjer, basert på antagelsen om at hvis retningslinjene representerer god ­faglig konsensus, vil etterlevelse av disse føre til et godt behandlingsresultat. Dette avspeiles ved at etterlevelse av retningslinjer ofte benyttes som en sentral kvalitetsindikator.

Helsedirektoratet er i følge Nasjonal Helseplan den eneste aktør som har mandat til å utarbeide nasjonale retningslinjer. Denne monopolsituasjonen må ses i lys av at det tidligere har vært en tendens til «de tusen ville blomster». Det gir styrke til vårt retnings­linjearbeid, men innebærer også en forpliktelse til at dette arbeidet skjer i nært samarbeid med sentrale fagmiljø.

I løpet av Helsedirektoratets 10 års levetid er det utgitt 43 nasjonale faglige retningslinjer (pluss noen kort­versjoner og engelske oversettelser). Disse spenner over et vidt område fra spedbarnsmat til indikasjoner for bruk av TNF-alfa hemmere. Noen retningslinjer er knyttet til områder der det mangler toneangivende fagmiljøer (forebygging / folkehelse / røykeav­venning). Andre områder kan være relatert til fagfelt i rask utvikling (kreft) eller der det er sprikende ­oppfatninger i fagmiljøene.

I tillegg til retningslinjene utgir vi et stort antall veiledere for helsetjen­esten. Disse presenterer nasjonalt styrende dokumenter og gir råd til tjenesten om organisering og prose­dyrer. Som eksempel er det utgitt i alt 37 veiledere knyttet til prioriteringsforskriften og praktisering av denne.

Et retningslinjearbeid settes ofte i gang på oppdrag fra politisk ledelse (for eksempel krefthandlingsplanen), men det kan også ha utgangspunkt i ønske fra fagmiljøene eller være initiert av eget identifisert behov i Helse­direktoratet eller Helsetilsynet. Prosessen med utarbeiding av retnings- linjer må være basert på internasjonalt aksepterte standarder, der verktøy som GRADE og AGREE bidrar til at anbe­falingene integrerer forskningsbasert kunnskap, kliniske erfaringer og pasientpreferanser (1). For å sikre at arbeidet med retningslinjer følger slike strenge kriterier, er det utarbeidet eget materiell som beskriver prosessen i arbeidet. Denne prosessen har fått sin egen publikasjon – «Retningslinjer for retningslinjer», noe dagspressen ikke lot gå upåaktet hen (2) ! Vi anslår i dag at arbeidet med en nasjonal retningslinje vil ta ca 1 ½ år og koste 1 mill kr.

Anbefalinger gitt i veiledere og retningslinjer er ikke rettslig bindende (3), men normerende og retnings­givende og vil være et naturlig grunnlag for å vurdere om en gitt behandling faller innenfor området for «faglig forsvarlig praksis». Når tjenesteyter handler i skjæringspunktet mellom regler gitt i lov eller forskrift på den ene siden og den kliniske erfaring på den andre siden, kan faglige retningslinjer være det verktøyet som trengs for å operasjonalisere regelverket til behandlingssituasjonen (4).

Blir det for mange retningslinjer?

Som det fremgår over, har Helsedirektoratet en stor produksjon av faglige retningslinjer og veiledere. Vi må ha klare kriterier for hvilke fagområder som har behov for retningslinjer fra myndighetene. Selv om det totale ­antallet kan synes overveldende, er det kanskje bare et fåtall publikasjoner som angår den enkelte virksomhet eller helsearbeider. Utarbeiding av retningslinjer gir oss også en forplikt­else til å holde dem oppdatert, og der ligger det en stor utfordring. Det er en fare for at både faggruppene og byråkratiet puster ut etter en omfattende prosess, og ikke har klare planer for regelmessig oppdatering. På dette området fremstår handlingsprogrammene på kreftområdet som et positivt eksempel, der faggruppene blir videreført med tanke på oppdatering ved behov. Men også her kan ønskene være større enn ressursene tillater.

Hvem påser at retningslinjene etterleves?

Det er vel kjent at arbeidet med implementering av retningslinjer kan være vel så omfattende som utarbeiding av disse. Ansvaret må først og fremst ligge hos tjenesten selv, ledere og helse­personell. Og da er det en klar forutsetning at de råd som gis, blir oppfattet som legitime og godt forankret i fag­miljøet. Myndighetene kan overvåke at retningslinjene blir fulgt opp, bl.a. gjennom å benytte «etterlevelse av retningslinjer» som kvalitetsindikator. Dette kan skje gjennom ordinær rapportering til nasjonale databaser, men først og fremst gjennom rapportering til nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Oppfølging av retningslinjer kan også danne utgangspunkt for Helse­tilsynets tilsyn innen utvalgte fagom­råder.

Pasientsikkerhetsarbeidet

Arbeidet med pasientsikkerhet er ­rettet mot å unngå uheldige hendelser og unødvendige komplikasjoner til behandlingen. For enkelte av de nasjonale faglige retningslinjer kan etter­levelsen relateres direkte til sikkerhet for pasientene (retningslinjer for behandling av hjerneslag). Men det store flertall av retningslinjer har ikke ­direkte relevans for sikkerheten. Helsedirektoratet har i likhet med myndigheter i en rekke land etablert en kampanje for økt pasientsikkerhet (5). Det er etter en omfattende prosess valgt ut enkelte sentrale emner, der det utarbeides tiltakspakker, gjennomføres piloter og etableres læringsnettverk. Tiltak­ene er rettet mot trygg kirurgi (sjekk- lister), sykehusinfeksjoner (CVK, urinvegsinfeksjoner), legemiddelgjennomganger, slagbehandling, fore­bygging av overdosedødsfall og selvmord. Kampanjen gjennomføres i 2011 – 2013, men dette må ses som ledd i en kontinuerlig prosess innen alle deler av tjenesten. I kampanjeperioden inntar Helsedirektoratet en aktiv rolle i formidling og læring, kanskje mer enn det vi normalt kan forvente. •