Global nyfødt-forskning

Hver dag dør ca. 9,000 barn i forbindelse med fødselen sin. Det er ni tusen barn – hver dag globalt.

Av Hege Langli Ersdal, Overlege Anestesi Stavanger Universitetssjukehus og Postdoktor SAFER (Stavanger Acute medicine Foundation for Education and Research)
Fotograf: Ketil Alsvik

En gruppe neonatologer i den Amerikanske Barnelegeforeningen mente de aller fleste kunne reddes med enkle tiltak, og var lei av avanserte nyfødt algoritmer, prosedyrer og ferdigheter som «ingen» klarte å lære, ei heller huske når de en sjelden gang stod med en slapp nyfødt i hendene – da er det vanskelig å skille de basale livsviktige tiltak fra alt det andre man også «burde» gjøre – i hvert fall når man er alene i situasjonen og bare har to hender. Derfor utviklet de et enkelt simulerings-basert treningsprogram; «Helping Babies Breathe» (HBB) med fokus på:

  1. umiddelbar tørking
  2. holde varm
  3. stimulering langs ryggen
  4. start av bag-maske ventilering hvis babyen ikke puster normalt etter dette (innen «The Golden Minute®»). Ikke noe mer. Babyer som trenger mer avansert umiddelbar behandling i fattig land vil som regel ikke overleve lenge uansett.

Høsten 2009 startet Tanzania nasjonal utrulling av HBB programmet – alle jordmødre skulle trenes. Helsemyndighetene i Tanzania ville evaluere effektene og valgte åtte ulike spredte sykehus som forsknings-steder. Haydom Lutheran Hospital var ett av disse, og jeg har vært ansvarlig for forskning og innrapportering derfra. Det var allerede noe forskningsvirksomhet ved Haydom i 2009, og det var nylig ansatt en Tanzaniansk forskningsleder med skolert forskningskompetanse og lang klinisk forskningserfaring. Vi innså at forskningslitteraturen innen transisjonen fra uterus til rom-luft og separasjon fra mor, var meget beskjeden, til tross for at det angår oss alle og er livsfarlig i store deler av verden. De gjeldende internasjonale ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) retningslinjer (oppdateres hvert 5. år) som danner grunnlaget for vår nyfødt resusciterings-guideline/praksis inneholder mange anbefalinger uten vitenskapelig belegg – mye er basert på dyreforsøk fra 1960-tallet og klinisk erfaringer. HBB algoritmen er fundamentert på ILCOR, og vi var dermed usikker på hvor godt de enkle tiltak alene (beskrevet over) ville virke.

Derfor begynte vi å planlegge en beskrivende (prospektiv) observasjons studie i fødestuene på Haydom, sammen med den lokale sykehus administrasjonen og helsearbeiderne på Fødeavdelingen. Vi lurte bl.a. på; hvor fort friske barn egentlig begynner å puste selv og hvor stor er variasjonen? Hvor viktig/effektivt er det med tidlig stimulering utover tørking? Hvor raskt bør man begynne med assistert ventilasjon hvis ungen ikke puster godt nok selv? Hvor mye øker risiko for død/sykelighet hvis sekundene/minuttene går uten adekvat pustehjelp? Har tidspunkt for av-navling noe å si? Hvor mange nyfødte trenger egentlig umiddelbar hjelp i en setting der fødselsomsorgen er sparsommelig?

Vi var enige om at de essensielle suksessfaktorene for en slik studie var:

  • Å etablere lokalt eierskap, lederskap og motivasjon for å bidra til bærekraft og bedre ivaretakelse av etiske problemstillinger
  • Å få en felles forståelse av hva som kunne fungere på Haydom i lang tid gitt de tilgjengelige ressurser og lokal kultur
  • Å skape et tett, forutsigbart, respektfullt og tillitsbasert samarbeid for å utveksle kompetanse og lære av hverandre
  • Å etablere effektive og klare prosesser og prosedyrer/systemer for alt arbeid for å sikre korrekt gjennomføring (også i mangel av enkelt personer)

Siden 2009 har vi sammen bygget opp en forsknings-infrastruktur som involverer ca 50 lokale Tanzanianere. Mange av disse har kun ungdomsskole utdanning og er fra det fattige rurale området rundt Haydom, men er spesifikt trent i sine forsknings oppgaver.

Jeg har aldri tenkt at jeg driver med «u-hjelp». Jeg har samarbeidet med mange utrolig kloke og kunnskapsrike mennesker fra Tanzania, Norge og andre land for å finne ut mer om hva som enkelt kan redde flere nyfødte liv globalt. Vi har hele tiden vært veldig bevisst på å prøve å forstå settingen vi jobber i: Hvordan er kulturen? Hva slags bakgrunn og utgangspunkt har menneskene generelt for sin væremåte og oppfatning av det som foregår? Hvor er deres ståsted – slik at vi «treffer det» og bygger videre på det? Og hva slags ressurser har de på det jevne slik at det vi blir enige om kan vedvare?

I denne fullstendig ulike settingen blir det nokså irrelevant hva jeg/vi gjør som leger eller forskere her hjemme.

Siden 2009 har de trente assistentene observert og registrert nesten 20,000 fødsler fortløpende. Vi har bevist at intermitterende fosterlydsovervåkning vha. jordmor-stetoskop fanger opp babyer som trenger hjelp, og hele 16% trengte hjelp til å begynne å puste; de aller fleste startet når de ble stimulert langs ryggen, men 8% trengte kortvarig maske/bag ventilering i tillegg. For hvert halve minutt som går etter fødsel uten at barnet puster selv eller noen puster for barnet øker sannsynligheten for død eller sykelighet med 16% opp til 6 minutter etter fødsel. Vi har også lært at friske nyfødte starter å puste selv innen ca 5 sekunder (median tid).

Enkle tiltak redder nyfødte liv:

Haydom var ett av åtte implementering- og evaluerings sykehus i Tanzania. Resultatene av HBB treningen ble publisert i «Pediatrics» januar 2013. Konklusjonen etter 2 år og nesten 80.000 fødsler er imponerende; 47 prosent reduksjon i nyfødt dødelighet første 24 timer. Det er det enkleste tiltaket som har størst effekt: slappe nyfødte må stimuleres for å etablere egen regelmessig pusting. HBB rulles nå ut i mer enn 55 utviklingsland med støtte av en rekke parter. Treningen kan gjennomføres hvor som helst i løpet av én dag, også uten tilgang på strøm.

Kurspakken er utviklet av Lærdal Global Health og består av enkelt læringsmateriell, dukke for simuleringstrening, stetoskop, maske/bag og sug. Utstyret selges uten profitt og skal ligge igjen etter kursdagen for videre læring og bruk. Helsepolitikere har lenge tenkt at det er svært ressurskrevende å redusere nyfødtdødeligheten, men vi har nå resultater som viser noe annet; enkle tiltak vil redde mange nyfødte liv. Kostbar sykehus-infrastruktur kan bidra til å redusere dødeligheten ytterligere, men de største fremskritt kan oppnås med få resurser. Det er mulig å oppnå FN’s tusenårsmål om «kun» 5 millioner døde barn (under 5 år) i 2015 hvis fødselsdagen og nyfødtperioden får mer oppmerksomhet.

«Safer Births» er et nytt forsknings- og utviklingsprosjekt som bygger på HBB. Målsettingen for Safer Births er å etablere ny medisinsk kunnskap om transisjonen fra intra- til ekstra-uterint liv, utvikle nye innovative produkter for trening, og utruste helsearbeidere med bedre tilpasset utstyr. Prosjektet har et totalbudsjett på over 70 millioner kroner. Lærdal Global Health sammen med SAFER har søkt Norges Forskningsråd gjennom GlobVac og fått innvilget ca 23 millioner kroner i støtte. Safer Births har potensial til å generere ny kunnskap som kan forbedre internasjonale retningslinjer for nyfødt behandling. Studien vil kunne endre på ISO standarder for medisinsk teknisk utstyr og gi viten om bedre klinisk utdanning og dermed klinisk praksis som vil gi økt pasient overlevelse. Pga menneskelige ressurser og pasient grunnlag har vi på nytt valgt Muhimbili (Universitets sykehuset i Dar es Salaam) og Haydom som forsknings-steder. •

Hege Ersdal ble på Dnlfs landsstyremøte 2013 i Alta tildelt «Marie Spångberg-prisen». Prisen er opprettet til minne om Norges første kvinnelige lege, Marie Spångberg. Formålet med prisen er å stimulere kvinnelige legers vitenskapelige innsats. Prisvinner er førsteforfatter av artikkelen «Birth Asphyxia: A major cause of early neonatal mortality in a Tanzanian rural hospital.» Artikkelen er publisert i Pediatrics i 2012.

Bilde gjengitt med tillatelse av  Den amerikanske barnelegeforeningen

Bilde gjengitt med tillatelse av  Den amerikanske barnelegeforeningen