«Det finst fleire legar frå Malawi i Manchester enn i Malawi.»

Denne og tilsvarande utsegner opp­summerer eit svært samansett bilete der mangel på kvalifisert helsepersonell på ulike nivå fører til mangelfull tilgang til grunnleggande helsetenester i mange låg- og mellominntektsland. Slåande bokstavrim og enkle formuleringar er bra for bodskapsformidlinga, sam­stundes er grunnlaget sjeldan referert og for Malawi sin del faktisk feil. (1) Skeivfordelinga på verdsnivå er imidlertid høgst reell. Strukturreformer i mange låg-inntektsland på 80-talet reduserte statlege funksjonar, også for helse. Aukande globalisering på 90 talet bidrog i tillegg til at helsepersonell reiste ut av heimlandet for å arbeide.(2)

Dette var hovudtema for WHO sin årlege rapport (WHR) i 2006. På bakgrunn av tilgjengeleg talmateriale berekna WHO at det mangla 4 millionar helsearbeidarar på verdsbasis. Dette er lite samanlikna med totalt 59 millionar tilsette i helsesektoren, men svært ulikt fordelt. Figuren er henta frå WHR 2006 og viser regional sjukdomsbyrde og andelen av verdas ­helsearbeidarar på helsepersonell på aksane, helseutgiftene avspeglar seg i sirkelstorleiken.

WHO og Global Health Workforce Alliance har utarbeidd etiske retningsliner for det globale samarbeidet, både rekruttering og mottakarlanda si plikt til å sikre utdanning og arbeidsforhold i heimlanda. Desse retningslinjene vart vedtekne i World Health Assembly i 2010 og norske styresmakter har hatt ei aktiv rolle i arbeidet med å følge dette opp.(3, 4) Legeforeninga drøftar no utkast til både ny nasjonal sykehusplan og nye modeller for spesialisering. I dette arbeidet bør vi følgje dei internasjonale avtalene Norge har vore med å utforme og bør ta høyde for at personellbehovet kan dekkast gjennom grunn- og vidareutdanning i Norge.

Fordeling i landet, særleg mellom by og distriktsområde er også ei stor og uløyst utfording. Rekruttering til forskingsprosjekt, globale helseinitiativ og frivillige organisasjonar og privat praksis kan og utgjere viktige grunnar til personellmangel i offentlege helse- institusjonar utan at helsepersonell reiser til utlandet. Høve til å drive private helsetenester har blitt framheva som eit viktig verkemiddel for å halde på høgt utdanna personell samstundes som ein unngår stor auke i offentlege lønnsutgifter. Andre vel å arbeide på landsbygda for å ha tilgang til offentleg bustad og kunne drive jordbruk for sal eller eige forbruk. (5)

Utdanningskapasitet

For å oppnå naudsynt dekning berre innan kyndig fødselshjelp og vaksinasjon mot meslingar vart det berekna at 57 land mangla 2.4 millionar helsearbeidarar per 2006. Grunnleggande helsetenester innan andre fagområde vil medføre eit tilsvarande større behov.(6) Utdanningskapasitet, men også organisering av helsetenesta, tilgang til fagleg «påfyll», lønns og arbeidsforhold har vore viktige element i drøftinga av ulike løysingar. Dette er sentrale tema som WHO og fellesorganisasjonen Global Health Workforce Alliance har arbeidd med etter 2006.(7) Helsepersonell for framtida var og tema for ei arbeidsgruppe som offentleggjorde sitt arbeid i Lancet i 2012 (2) Kunnskap og ferdigheter, saman med evne til etisk refleksjon og evne til teamarbeid vert løfta fram som sentrale utdanningsmål. Eit fåtal av land i Afrika har tilstrekkeleg kapasitet til å utdanne nok helsearbeidarar. (6)

Det har vore stor merksemd knytta til utdanning av lek-personar i lokalsamfunnet eller helsepersonell på lågare nivå. Dette krev og at helsearbeidarane er ein del av heilskapen og har rett kunnskap, eit fagleg nettverk, tilstrekkelege ressursar og ikkje minst god leiarskap og administrasjon.(5)

Samarbeid om spesialistutdanning og kvalitet i kliniske tenester

Betre utdanning og betre innhald i helsetenesta har vore målsetjinga for fleire modellar for samarbeid mellom helseinstitusjonar i vestlege land og låg- og mellominntektsland. (8) Ein av desse, Esther-nettverket, bygger på eit fransk initiativ knytta til HIV/AIDS. Modellen vart vidareutvikla i Norge som ei plattform for samarbeid mellom helseinstitusjonar frå 2008. Fleire norske helseforetak deltar i samarbeidsprosjekt. Evaluering av dei første åra med dette arbeidet påpeiker at det er naudsynt med meir klarare mål og strategisk retning. Det vil og vera ønskeleg med tydelegare indikatorar som kan vurderast under og etter prosjekta.(9) Fleire av prosjekt har som hovudmål å støtte arbeid med rutinar og behandlingskvalitet ved samarbeidsinstitusjonen i låg-inntektslandet. (10, 11) Andre har arbeidd målretta med spesialisering, mellom anna innan kirurgi og nevrokirurgi .(12, 13) Dette programmet er finansiert med bistands- midlar og er i liten grad samordna med den moglege nytteverdien for dei norske helseforetaka som deltek.(14)Samstundes gir forankringa i institusjonane ei ramme for personleg engasjement som i større grad sikrar ­kontinuitet og innhald.

For norske legar synest det å vera nokre utfordringar som går att; høve til å få permisjon frå arbeidsgjevar, lengda på opphaldet og ikkje minst godkjenning av tenesta som teljande til spesialisering. Tidlegare kunne LiS be om ei førehandsvurdering frå spesialitets­komiteen, dette fall bort då Helsedirektoratet overtok ansvaret og ein kan dermed ikkje vite om tenesta kan vera teljande før ein søker endeleg god­kjenning. Den årlege norske konfe­ransen for global helse (Globvac) vert i år arrangert i Bergen og har implementeringsforskning og prioritering som hovudtema; korleis velje mellom og iverksetje tenester som har dokumentert effekt? Legeforeninga vil bidra i ein parallell sesjon der vi drøftar erfaringar med institusjonsbasert, klinisk samarbeid . Globvac-konfer­ansen finn stad 16 og 17 oktober og er godkjent som teljande kurs for alle spesialitetar. Lenke til påmelding finn du i kurskatalogen og på forskningsrådet sine nettsider.

Utval for menneskeretter, klima og global helse

Utvalet vart skipa i 2012 då menneskerettsutvalet, utval for global helse og klimautvalet vart slegne saman. Menneskerettsutvalet har ein lang tradisjon for internasjonale samarbeidsprosjekt.(15) Utvalet for global helse hadde arbeidd med å formidle og legge fram kunnskapsgrunnlaget for Legeforeninga sin politikk knytta til migrasjon og legemangel samt samarbeid om utdanning. Desse er nyleg gjennomgått og oppdaterte. Utvalet vil og drøfte korleis klimatiltak kan gi betre folkehelse og redusere sosiale skilnader i helse.

Utvalet arbeider med helse som grunnleggande menneskerett, både i og utanfor Norge. Frå 2011 har vi delteke i planlegging av samarbeid med Malawi Society for Medical Doctors (SMD). Malawi fekk eige medisinstudium frå 1991, og norske styresmakter har støtta både medisinsk grunnutdanning og etter kvart fleire program for spesialisering.(16, 17) Det har vore relativt vanleg å reise ut av Malawi for å få slik teneste, noko som også kjem fram i medisinstudentane sine framtidsplaner(18).

SMD har som målsetjing å vera eit nettverk for fagleg og etisk diskusjon, arbeid med helsepolitiske spørsmål og arbeidsforhold. Det er særleg naudsynt å styrke sekretariatet for at SMD kan fungere både for dei tillitsvalde og for medlemmene. Vi var tre frå Legeforen­inga som deltok på SMD sitt årsmøte i slutten av juni. Innleiingane på årsmøtet omhandla både etikk og rett til helsehjelp, legars velferd og helse og utdanning innan nevrokirurgi i Lilongwe. Malawiske styresmakter etterspør og innspel fra legane om finansiering av helsetenesta. Arbeids- og lønnsforhold ved offentlege sjukehus høyrest og ut til å bli eit særs viktig tema. Det nystarta Malawi Doctors Union som er registrert som fagforening for legar i Malawi, men med få tillitsvalde å ta av er fleire av dei aktive representert i det nye styret i SMD.