Feil stilt Det er ikke korrekt at det foreligger et valg som skissert innledningsvis. I det minste i et rikt land som Norge, der Statens finanser er meget gode og en relativt begrenset andel benyttes på helsetiltak (1), finnes prinsipielt fire alternative svar til spørsmålet over:

1. Bruke pengene på hjerte- transplantasjoner.
2. Bruke pengene på hofteoperasjoner.
3. Bevilge 20 millioner og dermed ­dekke etterspørselen etter begge typer inngrep.
4. Ikke bevilge noe, men bruke ­pengene på andre samfunns- opp­gaver.

Det blir meningsløst å drøfte prioritering som om dette utelukkende gjelder forhold innen helsetjenesten. I en offentlig finansiert helsetjeneste skjer prioritering av helsetiltak ikke i et vakuum, men i en dynamisk relasjon til alle offentlige oppgaver. Alt for ofte fanges helsepersonell i en kvasi- prioriteringsdebatt der en under­liggende forutsetning er at helse­budsjettet er en størrelse totalt av­grenset fra resten av den offentlige pengebruken, og at prioritering ­mellom helsetjenester og andre for­- mål ikke er på dagsordenen. En slik premiss er falsk.

Feil adressat

Innledningsspørsmålet er politisk og ikke faglig. Et helt grunnleggende element i det norske demokratiske systemet er at de folkevalgte står for en overordnet styring gjennom lovgivning og budsjett. Dette er avgjørende bl.a. for at demokratiet skal være reelt: Viktige avgjørelser må tas av noen som folket kan gjenvelge eller kaste ved neste valg – hvis ikke blir folkestyret en illusjon. Helsepersonell er ikke på valg, og dersom helsepersonellet påtar seg prioriteringsoppgaver som i sin natur er politiske, mister velgerne sin påvirkningsmulighet (2).

Vi har i dag en paradoksal situasjon der det ser ut til at både politikere og leger er tilfreds med at genuint politiske prioriteringer delegeres fra politisk til faglig nivå. For politikerne betyr det at de slipper å stå til ansvar for sine prioriteringer dersom de er i utakt med velgernes ønsker. De degraderer seg selv fra beslutningstakere til retoriske klovner, og kan i stedet gjenoppstå som «den lille manns forsvarere» og være «sjokkerte» i VG når det avsløres at fru A ikke har fått sykehjemsplass eller herr B har ventet i to måneder på kreftkirurgi.

Helsepersonellet på sin side er kanskje glade for den makten situasjonen gir dem; de mistror ofte politikernes evne til å treffe kloke beslutninger og tenker at det er bedre at avveiningene beror hos fagfolkene. Men dette er et farlig resonnement, for hvis befolkn­ingen ikke får de helsetjenestene de forventer, vil de rette sin kritikk mot helsepersonellet og ikke mot politik­erne der ansvaret for rammevilkårene rettmessig hviler. Og mer alvorlig: Lege-pasient-forholdet lider fordi pasienten vil bli usikker på om legen har som sin første prioritet å yte ­optimal helsehjelp eller om legen ­kanskje har flere agendaer.

Tilsløring av interessekonflikter

Mange synes å mene at man kan gjøre objektivt «riktige» valg i spørsmål lik det som ble stilt innledningsvis: optimal avveining mellom f.eks. livsforlengende og dyr behandling for de få versus symptomlindrende behandling for fler. Dette baserer seg på sammenlikning av størrelser som i utgangspunktet ikke er sammenliknbare. Forsøk på å gjøre dette «vitenskapelig», f.eks. gjennom metoder som «kvalitetsjusterte leveår» (QALYs), tilslører dette forholdet gjennom kvasivitenskapelig abrakadabra. Grunnleggende sett eksisterer det en interessemotsetning mellom folk som alle etterspør de samme helseressurs­ene, f.eks. noen få som venter på hjerte- transplantasjon for å overleve versus flere som venter på hoftekirurgi for å bli bedre til beins. Hvem og hva som skal prioriteres er et verdivalg, og ­hører som sådan hjemme i det ­politiske rom.

Fagfolk som premissleverandører

Leger og andre fagfolk har likevel en sentral rolle i prioriteringer, nemlig som premissleverandører. Skal politik­erne treffe de verdimessige prioriter­ingene vi har valgt dem for å treffe, er det jo avhengige av troverdig informasjon om effekten av ulike tiltak. Hvor lenge er det sannsynlig at pasienten i transplantasjonskø lever med og uten transplantasjon – og med hvor mye plager? Hva er effekten av å sette inn hofteprotese versus konservativ behandling med vekt på tilpasset trening?

Det er mange eksempler på at fagfolk overdriver effekten av den behandlingen de selv kan tilby. Dette blir å skyve pasientene foran seg i kamp for eget revir og prestisje, og kan naturligvis ikke forsvares.

Men det er også eksempler på det motsatte, og her velger jeg en «hjertesak» fra eget fagfelt: Samhandlings­reformen er i hovedsak blitt til for å begrense eldre pasienters bruk av ­indremedisinske sykehussenger og dermed gi grunnlag for ytterligere reduksjon i sengetallet. Dette baserer seg i sin tur på en betydelig under­vurdering av den nytten akutt syke eldre har av sykehusets diagnostiske og terapeutiske kompetanse (3, 4). ­Samhandlingsreformen er vedtatt på grunnlag av myten om de mange unødvendige sykehusoppholdene. Denne myten har neppe oppstått av seg selv i det politiske miljøet, den må ha sine kilder i helsetjenesten. Den underliggende årsaken kan være manglende kunnskap eller bevisst feilin­formering, eller mest sannsynlig en kombinasjon.

Kunnskapen er begrenset i store deler av helsetjenesten når det gjelder de særlige utfordringene ved diagno­stikk og behandling av sykdom hos de skrøpeligste eldre. F.eks. er det mange som ikke vet hvor kraftig eldre kan dekompensere kognitivt og funksjonelt ved akutt, korrigerbar sykdom. Dermed blir forekomsten av pasienter som «bare er demente» lett over­vurdert. Det er en stor utfordring for de relevante fagmiljøene å sørge for at korrekt og oppdatert kunnskap blir spredd.

Men dessverre er det også et dypt rotfestet menneskelig trekk at man har lett for å ordlegge seg slik det forventes av en – og særlig slik det forventes av folk med makt. Det virker sannsynlig at den politiske myten om de mange unødige innleggelsene av gamle også må ha sine kilder hos helsepersonell som egentlig vet bedre.

Oppsummering

La meg være overtydelig: Det er ikke mitt anliggende å tilrive meg priori­teringsmakt på vegne av min egen spesialitet og på bekostning av andre fag. Jeg mener leger og annet helse­personell skal yte aktiv motstand mot at vi får oss delegert verdivalg som egentlig er politiske. Vårt ansvar er å gi politikerne edruelige premisser. Hvis politikerne velger å ikke tilby akutt syke eldre helsetjenester med positiv effekt på overlevelse og funksjon, f.eks. med begrunnelse at de uansett har begrenset gjenstående levetid eller at gamle har lavere menneskeverd enn yngre, så vil jeg protestere på det. Men da ­protesterer jeg i egenskap av samfunnsborger og velger. Som fagperson, derimot, er min primære oppgave å se til at politikerne og offentligheten er fullt informert om konsekvensene av de valg som treffes.