Er RHF-ene blitt fredet?

I «Politisk plattform for en regjering utgått av Høyre og Fremskrittspartiet» står det at «Regjeringen vil legge ned de regionale helseforetakene når det er utformet en nasjonal helse- og sykehusplan». Denne vil komme høsten 2015. Men RHF-ene er ikke lenger noen stor del av den offentlige debatten. Hvorfor ikke? Inntrykket er at det kanskje ikke lenger er noen stor iver etter å fjerne RHF-ene fra regjeringens side. Trolig er det mange fordeler med dem, sett fra departementets ståsted. Men regjeringen er bundet av valgløfter og må gjøre noe, før eller siden. Symbolsk kraftig kanskje, men ellers så lite som mulig? Og hva da?

Vi kan jo fabulere litt:

RHF-ene vil neppe forbli slik de er i dag, med eget styre. Men en regional funksjon har gode begrunnelser. Det kan tenkes at RHF-ene består, men i annen form. Hvert RHF kan bli splittet i to for å skille bestiller-rollen og eier- rollen. Bestiller-rollen kan tilfalle fagavdelingen, mens eier-rollen utføres av eieravdelingen og evt. HR-avdelingen. Da er det fag­avdelingen som bestiller tjenester der ute, med faglige spesifikasjoner på det som skal utføres for ­befolkningen, fra enten HF-ene eller private aktører. Uten å måtte ta ansvar for økonomien, som eieravdelingen må svare for. Kanskje vil dette gi større marked for de private, men uten å skulle true HF-ene. Akuttfunksjoner vil trolig uansett forbli i HF-ene. Fokus ved endringene vil nok særlig bli på redusert ventetid og fjerning av fristbrudd. Hva så med styrene i HF og RHF? Hovedstrategien i norsk helsevesen legges av ministeren. Når Nasjonal helse- og sykehusplan foreligger, godkjent av Stortinget, skal departementet gjennomføre planen. Da er det neppe aktuelt med et nytt strategisk nivå regionalt, som et styre er. Med en evt. oppsplitting i en bestiller-del og en eier-del, blir det i hvert fall ingen styrer på RHF-nivå. Trolig vil det fortsatt være strategiske styrer på HF-nivå. Andre løsninger regionalt er også aktuelle. Uansett ender det nok opp med noen funksjoner på regionalt nivå.

Fokus på økonomi

Hva RHF-ene har bidratt med i utviklingen av norsk spesialisthelsetjeneste er det mange og sterke meninger om. Avhengig av om man ser på dem ovenfra, innenfra, utenfra eller nedenfra. Men veldig mye har skjedd siden 2002, både på struktur, økonomi, «produksjon» og kvalitet. Det har blitt en målt produksjonsvekst, og kostnader er brakt under bedre kontroll. Det har kostet for de ansatte, og for pasienter, og presset er ikke over. Det er samlet sett for knappe budsjetter til alle oppgavene inklusive investeringer. Det er derfor nødvendig å se på både ulike svakheter i foretaksmodellen og dens struktur. Man kan spørre seg om det er selve foretaksmodellen som er feil, om det er den overdrevne praktiseringen av mål- og resultatstyring i New Public Management som er det verste, eller om det er «glavalaget» RHF som er problemet. RHF-ene har uansett vært skyteskive i alle år siden foretaksmodellen startet opp i 2002. Samtidig som misnøyen mot RHF- strukturen nå synes noe svakere, øker presset på vesentlige prinsipper i hele foretaksmodellen og New Public ­Management, både her hjemme og i andre land. I Norge er Helsetjenesteaksjonen synlige og målbærer synspunkter og frustrasjoner som deles av mange helsepersonell og pasienter. Det er særlig den økonomiske tenkningen og de økonomiske rammene som blir kritisert, fordi de har avfødt en styringskultur der det viktigste ikke synes å være hensynet til pasientene, slik det sees fra grunnplanet. Opplev­elsen av ugjennomtrengelighet for innspill skaper avmaktsfølelser. Å kritisere det som ble sagt å være demokratisk bestemte rammer for spesialisthelsetjenestens økonomi, har vært problematisert betydelig fra eier- og ledelsessiden. I et system med sterke krav fra eier om lojalitet oppover i «styringsstrengen» har RHF-ene vært lydige tjenere og nivået en buffer for departement og minister.

Noe i foretaksmodellen må justeres

Debatten om RHF-enes fremtid bør også dreie seg om prinsipper for økonomi og rammer. Økonomien i foretakene kom skjevt og lavt ut allerede fra starten av med foretaksreformen i 2002 («åpnings- balansen» viste en lav verdifastsettelse). Når det samtidig er veldig lang avskrivningstid både for bygg og MTU, får vi reelle etterslep på vedlikehold av bygg, for lav takt på investeringer i bygg og medisinsk teknisk utstyr og kunstig gode regnskapstall i foretakene. Til tross for disse økonomisk svært gunstige avskrivningsregler oppleves imidler- tid stadige kuttpress i sykehusene for å skaffe handlingsrom i foretaksøko­nomien til å kunne foreta nødvendige investeringer. Derfor er det nå både nødvendig og høyst legitimt å diskutere premissene for de økonomiske rammene som er satt. For eksempel må avskrivnings­reglene for bygg og medisinskteknisk utstyr og andre regnskapsmessige prinsipper vurderes på nytt. Reglene og rammene må justeres slik at man kan investere raskere i hele landet og få mer effektiv og fornuftig drift i ­verdige bygg. Dette vil også kunne bringe større trygghet til pasientene og hele befolkningen. Tiden for endringer nærmer seg uansett. Signaler fra tidligere har vært at avvikling av RHF-ene vil skje over lang tid, i hvert fall ikke som hastetiltak. Ministeren har gitt RHF-ene ­fortsatt autoritet. De ansatte i RHF må levere, og da må de føle seg rimelig trygge på jobbene sine for en periode. Så langt er det vel ikke noe som tyder på flukt. Det blir spennende å se hva Nasjonal helse- og sykehusplan bringer. I følge regjeringsplattformen skal den «blant annet inneholde en definisjon av inn­holdet i ulike typer sykehus, struktur i spesialisthelsetjenesten, behovskartlegging, utstyrsbehov og investeringsplaner». Klarer regjeringen å levere så vi virkelig får «pasientenes helsetjeneste» der ressursene kan brukes til beste for dem som trenger den? •