På individnivå som overlege i foretaket har hverdagen i all vesentlighet vært uendret parallelt med endring- ene i intern organisering. Rammevil­kårene gjennom de siste 10 årene er nærmest uendret, arbeidsdagen og arbeidsoppgavene likeså. Denne erkjennelsen kan tolkes som en illustrasjon på at valg av intern organisasjonsmodell er av underordnet betydning, men jeg vil forsøke å belyse hvorfor denne konklusjonen er feil. SIHF var primært organisert i fagdivisjoner, denne modellen avløste en desentralisert modell med sterke lokale geografiske enheter uten tradisjon for samhandling på tvers, dette var tydeligst mellom fylkene (Hedmark og Oppland) men også internt mellom lokalsykehusene i fylkene. Det forlå primært ingen tydelig strategi for ­samhandling og kommunikasjon i forkant av reformen. Bakgrunnen for og nødvendigheten av reformen var dårlig kommunisert, og svakhetene med og levedyktigheten av den gamle strukturen var ikke erkjent. Foretaksreformen ble oppfattet som et angrep på lokal autonomi, og når organiser­ingen internt forsterket tapsfølelsen av lokalt selvstyre ved valget av en faglig struktur, ble konsekvensen at ingen hadde eierskap til den nye organisasjonsmodellen. Selve foretaksreformen som politisk prosjekt var uangripelig, mens den interne organisering var et valg helseforetaket gjorde og ble raskt skyteskiven for motstandere av reformen. I et geografisk område med lange daler og begrenset erfaring med samarbeid på tvers var kanskje valget av en faglig modell for utfordrende for Innlandet i en tidlig fase av helsere­formen.

SIHF valgte en geografisk modell som svar på at sterke krefter i deler av foretaket primært ønsket å forkaste hele reformen, men sekundært kunne akseptere en geografisk struktur. SIHF har i dag en geografisk modell i somatikken mens psykiatrien er organisert som en fagdivisjon, altså en blandingssmodell. Som styremedlem gjennom 7 år har svakheten med den geografiske organisasjonsmodellen blitt stadig tydeligere og oppleves i dag som en hovedbegrensning for å utvikle en moderne spesialisthelsetjeneste. Helseforetaket skal behandle flest mulig best mulig for minst mulig kostnader, og vi skal utføre dette oppdraget litt mer effektivt og litt billigere hvert år. Dette krever en organisering som er fleksibel og dynamisk nok til å gjøre endringer på relativt kort sikt. Teknologisk og faglig utvikling går raskere og små avdelinger blir sårbare i forhold til å gjennomføre nyinveseringer, opprettholde kompetanse i avdelingen, tilby vaktordninger som er forenelig med normale familieliv og tilby yngre leger en bredde og dybde som gjør arbeidsplassen attraktiv. En geografisk modell sementerer disse utfordringene, løsningene finnes ikke i en geografisk struktur hvor hver av avdelingene er for små og sårbare både til nyinvesteringer, opprettholde tilstrekkelig ­kompetanse i både bredde og dybde. I en geografisk modell vil ofte interne maktstrukturer sørge for at alle rammes likt ved innsparinger, ostehøvel brukes flittig i budsjettprosessene i fravær av nødvendige strukturelle endringer som kun er mulig, og har gevinst, om hele fag samarbeider om løsningene. I mange tilfeller ligger åpenbare faglige og økonomiske gevinster urørt så lenge budsjettprosessene foregår i geografiske enheter. Gevinst­ene i forhold til effektivisering, økonomi og kompetanse er å finne gjennom strukturendinger som utnytter kompetansen, det medisinsk tekniske utstyret og fasilitetene i et samlet fag. I en faglig struktur kan faget selvstendig forvalte ansvaret for den medisinske ­servicen foretaket skal yte og må som en naturlig konsekvens også tildeles tilstrekkelig myndighet i foretaksstrukturen til å forsvarlig kunne forvalte dette ansvaret. Kunnskapen i forhold til mulighetsrommet ved endringsprosesser ligger hos fagkompetansen og denne kunnskapen får en ikke utnyttet når faget fragmenteres og gjemmes i en geografisk modell.

Helseforetaket har i tillegg ansvar for forskning og utdanning og i mange til- feller blir de enkelte fagavdelinger i en geografisk struktur for små til å initiere og opprettholde god forskning og undervisning over tid. SIHF har som alle foretak en forpliktelse om å levere likeverdige helsetjenester til pasienter i fore- taksområdet. I en geografisk struktur er det svært vanskelig å se at dette er mulig. Både pasientløp og behandlingslinjer varierer mellom de geografiske enhetene noe som også uttrykkes gjennom forskjeller i behandlingskvalitet i nasjonale registere. Dette er ikke forenelig med å levere likeverdige helsetjenester, årsaken trenger ikke å være den geografiske modellen, men løsningen ligger i en samlet organisering av fagene, ens­artede rutiner og utnytting av kompetansen i hele foretaket. SIHF har gjennom de siste par årene gjennomført en omfattende reorganisering av psykiatrien. Mindre parallelle avdelinger er slått sammen, mer robuste fagmiljøer er skapt, kompetansen og fasilitetene er utnyttet bedre og en har tilpasset seg nasjonale retningslinjer. Denne strukturelle prosessen var ­nød- vendig i lys av dagens krav til ­virksom- heten, men hadde ikke vært mulig å gjennomføre med en geografisk organisasjonsmodell. På samme måte har vi i dag store utfordringer i somatikken hvor løsninger er etterspurt, men når lineære kutt ikke lenger er tilstrekkelig blir den geografiske organisasjons­modellen en lammende begrensning for videre utvikling. •