Hvor går spesialisthelsetjenesten?

Viktige spørsmål er knyttet til ­finansiering (hvordan vil vi hente inn ressurser, hvordan vil vi fordele ressursene ut, hvordan vil vi betale de som leverer helsetjenestene), struktur (få store enheter, mange mindre en­heter, spesialiserte eller differensierte enheter, private eller offentlige en­heter) og styring (sentral eller desentral, administrativ eller politisk, mål­basert eller regelbasert). Kombinasjonen av de valg vi gjør vil definere hva slags helsesystem vi har, og bestemme ­rammebetingelsene for så vel den ­enkelte helsearbeider som for ­pasientene. Det er en levende helsepolitisk ­debatt i Norge rundt alle disse spørsmålene. Finansiering opptar mange, både i forhold til hvor mye ressurser vi kan (bør) ta oss råd til å bruke i helsetjenesten, og i forhold til hvordan de ulike delene av tjenesten (sykehus, spesialist, allmennlege) skal finansieres. Debatten rundt styring dreier seg i stor grad om forholdet mellom administrativ og politisk styring og mye om den formen for styringslogikk som kalles «new public management». Endelig diskuteres struktur, og da særlig knyttet til størrelse. Sammen­slåingen av Helse Øst og Helse Sør ga som resultat et Oslo Universitetssykehus som også i internasjonal målestokk er et stort sykehus. Snart 13 år etter foretaksreformen har 50-60 sykehus blitt reorganisert inn i 20 helseforetak. I noen tilfeller er dette i stor grad organisatoriske endringer, i andre tilfeller har sammenslåing også fått konsekvenser for fordeling av funksjoner mellom sykehusene. For spesialisthelsetjenesten har den siste 10-årsperioden vært preget av stramme økonomiske rammebetingelser. Tilførselen av ressurser har vært på et nivå hvor det akkurat har vært mulig å holde tritt med befolkningsveksten. Enhver kvalitetsfor­bedring eller økning i aktivitet ut over det befolkningsveksten tilsier har sektoren imidlertid måttet ta ut gjennom økt produktivitet. Foretaksmodellen ­plasserer ansvaret for både drift og investeringer lokalt. Kombinert med stramme statlige lånerammer og høye krav til egenfinansiering har dette gitt ytterligere press på økonomistyring og forsterkede krav om produktivitetsvekst. Innføring av ny inntektsfordelingsmodell fra 2009 har gitt større utfordringer i Helse Sør-Øst enn i de tre andre regionale helseforetak­ene. Endelig forsterkes en opplevd ressursknapphet også av et åpenbart etterslep på investeringssiden. Med dette som bakteppe; hvilke veger er det mulig å se for seg videre for spesialisthelsetjenesten i Norge? Har dagens modell spilt falitt? Er det mulig å gjøre enkle (eller kompliserte) grep som vil gi en bedre helsetjeneste? Skal man slutte å snakke økonomi, forkaste NPM, se til Skottland/Nederland/Tyskland, slippe fri det private supplementet, avvikle de regionale helseforetakene, øremerke midler til investeringer, legge alle beslutninger om funksjonsfordeling til Stortinget etc etc. Spørsmålene er mange, svarene dessverre ofte færre, men meningene alltid sterke. Her er noen innspill: Vi må i større grad enn i dag skille diskusjonen av hvor mye ressurser vi («det kollektive vi») ønsker å bruke på helsetjenester fra diskusjonen av hvordan tjenesten skal organiseres og styres. Jeg tror at mye av den kritikken som i dag rettes mot foretaksmodell, finansieringsordninger og styringsstrukturer kan forklares i det siste tiårets stramme økonomistyring, mer enn i en modell som ikke fungerer. For å illustrere: I 2013 benyttet vi 3,5 % mindre pr innbygger til somatiske spesialisthelsetjenester enn i 2004. Hadde dette tallet isteden vært 3,5 % mer ville det tilsvare et beløp på om lag 6 milliarder kroner. Det er det samme som to års drift av Sykehuset Østfold, eller nok til å dekke renter og avskriv­inger på en investeringspakke på opp mot 100 milliarder. Nå er det imidlertid slik at det ikke finnes friske penger til helsetjenester (eller for den saks skyld olympiske leker). Ønsker vi å benytte mer ressurser på helsetjenester innebærer det at mindre ressurser blir tilgjengelig til å dekke andre behov. Vår utfordring er å fastslå hvor mye av fellesskapets ressurser vi ønsker å bruke på fellesskapets helsetjenester, eventuelt om vi vil dra inn privat kjøpekraft til fordel for offentlig finansierte helsetjenester – med andre ord øke skattene. Selv om vi må være tydeligere på hvor mye ressurser vi vil prioritere til offentlig finansierte helsetjenester skal vi selvsagt ikke skygge unna en debatt om organisering, finansiering og styring.

Tre forhold kan trekkes fram:
Politisk/administrativ/helsefaglig

For det første må grensen mellom hvilke typer beslutninger som skal være politiske, hvilke som skal være administrative og hvilke som skal være helsefaglige gås tydeligere opp. Foretaksmodellen baseres på en forestilling om at politikerne bør styre på de overordnede, strategiske beslutningene, mens lokale styrer og administratorer skal gis stor frihet i organisering og utforming av tjenestetilbudet. Mange mener at politikerne gjennom denne modellen gir fra seg for mye av den politiske styringen. På den andre siden kan det argumenteres med at Helseforetaksloven gir tilstrekkelig grunnlag for politisk styring; utfordringen er at politikerne kan synes å gjemme seg bak foretakenes styre og administrasjon. Fjerning av RHFene vil ikke løse denne utfordringen, snarere mister vi den muligheten til regional strukturering av tema som dagens modell gir. Det vi trenger er politikere som er tydelige (og konsistente) på hvilke typer beslutninger de vil og ikke vil blande seg inn i.

Nasjonalt/lokalt

For det andre må grensen mellom hvilke beslutninger som skal fattes sentralt (nasjonalt, om man vil) og hvilke som kan fattes lokalt gås opp på ny. Et eksempel kan være dagens investeringsregime. Etter foretaksreformen har sykehusene måttet vurdere fordelingen av (knappe) budsjetter på arbeidskraft og utstyr/bygninger. Det positive er at drift og investeringer nå planlegges helhetlig, i tillegg til at dette legger press på sykehusene i forhold til en effektivisering som kan frigjøre midler til investeringer. Det er imidlertid også uheldige sider ved denne ordningen. Investeringer som ikke er bedriftsøkonomisk lønnsomme, i den forstand at de kan finansieres av reduserte driftskostnader synes vanskelig å få realisert. Det er sørgelig å se styrer i helseforetak som er uten vilje og evne til å vurdere en investerings mulige gevinst i form av høyere kvalitet i pasientbehandlingen. Også sykehusinvesteringer må vurderes ut fra samfunnsøkonomiske kriterier. Strenge krav til egenkapital (før 50 %, nå 30 %) og stramme lånerammer gjør også at noen investeringsprosjekt i praksis synes nær uoverkommelige. En mulig veg ut av dette uføret er en sterkere nasjonal styring (og finansiering) av investeringsbeslutningene. Samtidig er det ikke noe praktisk til hinder for at ­sykehusene – etter en periode med nødvendige oppgraderinger – frem­deles kan gjøres ansvarlig for fortsatt å se drifts- og investeringsbeslutninger i sammenheng.

Økonomiske incentiver

For det tredje må man vurdere ­bruken av økonomiske insentiver i helsetjen­esten. Vi ønsker ikke en ­helsetjeneste hvor de som driver ­pasientbehandling skal motiveres ut fra hva som kan gi sykehuset inntekter. Samtidig kan man ikke aksjonere seg bort fra begrensede ressursrammer; helsepersonell må derfor hele tiden tenke ressursbruk og kostnader. I ­møtet med helsevesenet ønsker vi oss den nærsynte lege som kun ser oss og våre problemer. Som representanter for fellesskapet har vi behov for leger som kan løfte blikket og se at også de ressurser som benyttes på pasienten der og da har en alternativ anvendelse. Vi trenger dermed et finansieringssystem som belønner de sykehusene som leverer god og nødvendig pasient- behandling uten unødig bruk av ­ressurser. Vi trenger et system som oppmuntrer til kvalitet, men ikke til høy kvalitet for de få på bekostning av tilbudet til de mange. Mange land har lett – og leter – etter et slikt system, ingen har meg bekjent funnet det. Å tro at en fag- og ikke økonomidrevet sektor skal klare dette uten bruk av noen form for insentiver er imidlertid i beste fall ­dristig. Til slutt: Det største utfordringer helsetjenesten i Norge står ovenfor er verken ISF, DRG, eller NPM. Vi slipper heller ikke i Norge unna den demografiske utviklingen. I korte trekk betyr det at vi vil bli relativt flere som vil konsumere og relativt færre som vil produsere helsetjenester. Helsetjenesten vil i økende grad måtte konkurrere med andre gode tiltak om knappe ­personellressurser. Dette vil sette vår evne til å prioritere og vår kollektive vilje til å finansiere helsetjenester på prøve. Hvor mye av etterspørselen som vil lekke ut i en stadig større privat­finansiert sektor er ikke lett å si. Vegen til det todelte helsevesenet er imidlertid kort. Mon tro om ikke et helsevesen hvor tilgangen blir ­bestemt av behov, og ikke betalings­evne, kunne være noe å lage en aksjon for å bevare? •