I§ 3-9 står det: «Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Dersom kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere».

Lederen har ansvaret

Formålet med bestemmelsen er å peke på at ledelsen må sørge for å treffe beslutninger på et «opplyst grunnlag» og dersom lederen selv ikke har nødvendig kompetanse til å makte dette, må det søkes råd, medisinskfaglige råd. Sykehuset er pålagt å 1) organisere sykehus forsvarlig og 2) ha tydelige ansvarsforhold med en ansvarlig leder på alle nivåer. Helse – og omsorgs­departementet har nylig revidert et rundskriv om ledelse i sykehus, rundskriv 1-2/2013 datert 28.05.13, som utdyper kravene til ledelse. Der står det blant annet: «For hver organisatorisk enhet i sykehuset skal det etter bestemmelsen være én leder som har det overordnede og helhetlige ansvaret for virksomheten i enheten, både administrativt og faglig». Etter loven er det ikke anledning til å dele det formelle lederansvaret mellom flere ledere. Leder kan delegere både oppgaver og beslutningsmyndighet, men beholder instruksjonsmyndighet og ansvaret for at oppgaven blir utført på en tilfredsstillende og forsvarlig måte. Men lederens instruksjonsmyndighet i behandlingen er begrenset av leger og annet helsepersonells profesjonsansvar etter helsepersonelloven. Hver og en må utøve sin yrkesutøvelse forsvarlig, og ved samarbeid om ­pasienten er det legen som skal treffe beslutninger i medisinske spørsmål, jfr. § 4, 3. ledd. Det kommer klart frem av spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 og rundskrivet at en «medisinsk-faglig rådgiver» kun er rådgiver i ordets rette forstand. Selvfølgelig må en rådgiver stå ansvarlig i sykehuset for de råd som gis, men i henhold til lovgivningen er rollen å gi lederen et beslutningsgrunnlag, slik at det inngår i lederens ansvar. Rådgiv­eren har ingen beslutningsmyndighet. Det er lederen som tar den endelige beslutningen og som har ansvaret for den beslutningen som er tatt. Om leder følger dem eller ikke, er ikke rådgiv­erens ansvar. Og går noe galt, har ­lederen ansvaret.

Medisinske spørsmål

Jusprofessor Asbjørn Kjønstad har interessante betraktninger i en artikkel i Arbeidsrett i 2005 s 1-27- (Universitetsforlaget) om «Styringsretten i helsevesenet»: «Rådgivningen skal knytte seg til medisinske aspekter ved administrative, budsjettmessige og planleggingsmessige spørsmål; det er her altså ikke spørsmål om konkret pasientbehandling. Rådgiveren har ikke beslutningskompetanse, men lederen må forelegge slike spørsmål for rådgiveren, lytte til han eller henne og vurdere synspunktene som kommer frem før vedtak treffes». Kjønstad uttaler videre at «kravet om medisinsk rådgiver viser at lovgiv­eren «ikke helt stoler på» en leder som ikke er lege. Det burde være opp til lederen å avgjøre om han trenger råd, og hvem som bør spørres i den enkelte situasjon». Sitat slutt. Men når det gjelder beslutningsansvaret og det medisinske ansvaret hver lege har i behandlingen etter helsepersonelloven § 4, 3. ledd, blir legen ansvarlig. Beslutningsansvaret må imidlertid vike dersom legen ikke har tilstrekkelig kompetanse til å ta ansvaret i henhold til samme bestemmelse første ledd, der hovedregelen om forsvarlighetskravet står. Kjønstad om­taler det slik: «Legenes beslutninger i medisinske spørsmål (min utheving) er bindende for underordnede, sideordnet og overordnet personell. Bestemmelsen om legenes avgjørelses­myndighet har forrang i forhold til lederens instruksjonsmyndighet og styringsrett, men må stå tilbake for prinsippet om at virksomheten og arbeidet skal være forsvarlig». Det følger av loven og av forarbeidene at «medisinsk spørsmål» omfatter å stille diagnose og avgjøre behandlingstiltak som skal tilbys pasienten. Legen har beslutningsmyndighet for hvilke undersøkelser og behandlingstiltak skal gjennomføres. I lovforarbeidene begrunnes beslutningsmyndigheten med at det kan sikre nødvendig gjennomslag for det medisinskfaglige, at det ikke skal være noen uklarhet om hvem som treffer beslutninger, samt hindre overprøving av beslutning fattet av helsepersonell med bedre faglige forutsetninger. Tydelige ansvarsforhold vektlegges både i lovgivningen og i rundskrivet fra departementet.

Ulik praktisering

Men så til hverdagen og bestemmelsen om medisinsk-faglig rådgivning: Det finnes mange gode, kloke ledere som ikke er leger. De innretter seg etter sine faglige begrensinger og knytter til seg lege, på en av flere mulige måter, som de viser tillit og lytter til. Legen gis kanskje en annen tittel enn råd­giver, f.eks. som avdelingsoverlege, medisinsk leder eller seksjonsoverlege. Legen har altså et ansvarsområde, og også noe myndighet. Men legen har kanskje ikke personal- eller økonomiansvar, og er dermed ikke leder i linje med fullt arbeidsgiveransvar på sitt nivå. Ansvaret må begrenses tilsvar­ende. Er man da leder og i hvilke spørsmål kan man bli overkjørt av leder? I «medisinske spørsmål»? Eller bare i «medisinske aspekter ved administrative, budsjettmessige og planleggingsmessige spørsmål»? Det er mange avgjørelser i norske sykehusenheter som virker direkte eller indirekte inn på pasientbehandlingen, på kort eller litt lengre sikt. Hvilken makt og påvirkningsmulighet har legen som rådgiver eller med begrenset myndighetsområde i slike spørsmål? Og hvilket rettslig ansvar har lederen? Sakene kan primært være av for eksempel mer organisatorisk art, men vil kunne angå forhold som kan oppleves å true forsvarlighet. En del leger opplever manglende myndighet, eller uklarhet om sådan som ­frustrerende, dersom ledelsen ikke viser evne og vilje til å ta dette ansvaret. I mange situasjoner kan det ikke være tilstrekkelig å forholde seg til en råd­giver. Premissene for beslutningen må hentes fra fagmiljøet og må følge ­saken. Det kan også være ledere som er leger som ikke er lydhøre nok for det som kreves for å kunne tilby forsvarlig behandling. Det er ikke nok å være lege for å være en god leder som opplyser ulike sider av en sak før beslutningen tas. Det vil si å vite hva konsekvensen blir for pasienttilbudet, for kapasiteten og for kvaliteten på tilbudet. Dersom ledelsen kun forholder seg til økonomiske mål vil det øke risikoen i pasient- tilbudet og for at lovkrav brytes.

Skal man påta seg funksjonen som «medisinsk-faglig rådgiver»?

Det er klokt å vurdere nøye hvilke posisjoner man skal påta seg, og om påvirkningsmuligheten er reell. Overlegeforeningen har vært opptatt av at funksjonen som medisinsk faglig råd­giver kan tilsløre reelle ansvarsforhold. Derfor har man frarådet medlemmer å påta seg slike stillinger uten fullmakter eller ledelsesansvar på avdelingsnivå eller tilsvarende enheter som driver diagnostikk og behandling. Unntaket er rådgivning på høyt nivå i sykehus­organisasjonen. Jfr. Policydokumentet om organisasjon og ledelse fra 2010. Den mest sentrale innvendingen har vært manglende samsvar mellom ansvar og myndighet. Dette har vært søkt løst ved at man på en del enheter har valgt å tilsette ledere med medisinske kvalifikasjoner i linjeledelse med et samlet medisinsk systemansvar. Ved siden av diagnostikk og behandling er det lagt vekt på hensynet til spesialistutdanning, fagutvikling og forskning. I Ofs policydokument står det at «dette er en type stillinger Of har tilrådd sine medlemmer å ta, under forutsetning av at ansvaret ledsages av tilstrekkelig myndighet. Forholdet mellom ansvar og myndighet må være definert i ­instruks /stillingsbeskrivelse». Det finnes «profesjonsnøytrale» ledere som bare delvis eller faktisk ikke i det hele tatt synes å ta inn over seg sine mangler. Som tilsidesetter faglige råd uten god nok innsikt i ­konsekvensene, eller som ikke etterspør råd, ja endog ikke har formell eller uformell kontakt med sin «medisinskfaglige rådgiver», med påfølgende utrygghet og frustrasjon blant legene. Tilbake sitter leger med en opplev­else av likevel å måtte ta ansvar, for kvalitet i diagnostikk og behandling, og for pasientsikkerhet. Og en verkebyll er under utvikling.

Hva skal legen da gjøre?

• Si fra seg «rådgiverstilling» uten adekvat myndighet hvis leder ikke lytter?
• Si fra til høyere ledelsesnivåer hvis leder neglisjerer råd, og man betrakter driften som uforsvarlig?
• La være å ta på seg oppgave og ansvar som kan pulverisere leders ansvar når noe går galt?
• Gå for lederposisjon selv?

Of vil at leger går inn i lederposisjoner på ulike nivå i sykehus, særlig på de pasientnære enhetene, avdelinger og seksjoner. Da kan man ta ansvaret for helheten, for alle sider ved driften, fordi man har både faglig tyngde og myndighet. Vi mener dette er den beste løsningen, gitt gode lederegenskaper og vilje til å lede alle yrkesgrupper. Mange sykehusdirektører ser svært gjerne at leger går inn i lederposisjoner, mens noen ledere ikke vil «bruke opp» legekapasitet til lederoppgaver. Of mener, med støtte i forskning og erfaring, at kliniske enheter som ledes av leger har best resultater på bl.a. øko­nomi og kvalitet.

Vi ønsker tilbakemeldinger

Hvis oppgavene for leger med delegerte oppgaver og begrenset myndighet i kliniske enheter endres til rene råd­giverstillinger i stab, kan det skape usikkerhet om hvor grensen går mellom legers avgjørelsesmyndighet og reelle ansvar i medisinske spørsmål på den ene siden og leders instruksjonsmyndighet og styringsrett på den andre. Overlegeforeningen vil jobbe for gode ordninger som sikrer tilstrekkelig ­medisinsk kompetanse i ledelsen på de nivåer der pasientbehandling gis. Of vil gjerne ha innspill på både velfungerende og dårlig fungerende ordninger. •