Ortopedi i England

Jeg har i to år jobbet som ortoped ved Guy’s & St.Thomas Hospital midt i London. Det er et av National Health Service (NHS) største sykehus med over 11 000 ansatte. Sykehuset består av to gamle og ærverdige sykehus som ble slått sammen til et stort foretak på begynnelsen av 90-tallet (høres det kjent ut?). Det er ca 20 ­minutters gåtur mellom sykehusene. St Thomas Hospital (fra 1100-tallet) ligger ovenfor Westminster, og Guy’s Hospital (1721) ligger ved London Bridge. All traumatologi er lagt til St.Thomas, mens elektiv kirurgi er lagt til Guy’s. Jeg har for det meste jobbet , med knekirurgi på Guy’s, men jeg har hatt overlegevaktene på St Thomas.

Helsevesenet i Storbritannia er ­hovedsakelig offentlig, som i Norge. Det er derfor en del likehetstrekk, som gjør at dette er et land vi ofte sammenligner oss med og tar impulser fra i helsepolitikken. National Health ­Service (NHS) ble stiftet i 1948, da det ble klart at de veldedige organisasjon­ene som tidligere hadde drevet helsetjenestene i landet ikke hadde kapasitet til å påta seg de store oppgavene som ventet etter krigen. NHS sikrer alle briter gratis helsehjelp, og selv om mange forbinder Storbritannia med privatisering av offentlige oppgaver (tog, post, universiteter osv) har NHS forblitt offentlig. Men britene er et liberalt folkeslag, med toleranse og tradisjon for privat virksomhet. Det har derfor hele tiden eksistert et privat helsetilbud parallelt med det offentlige. Det er hovedsakelig i de store byene at det er en vesentlig privat helsevirksom­- het, noe som kommer best til uttrykk i den berømte Harley Street i London. Der ligger de private klinikkene på rekke og rad og tilbyr alt fra kreftbehandling og plastikk kirurgi, til astral terapi og årelating vha blodigler. Harley Street er nærmest synonymt med privat helsevesen i England, og det sies at gata har den høyeste konsentrasjonen av medisinsk ekspertise i verden.

Spesialisthelsetjenesten i Storbritannia er bygget opp ganske annerledes enn i Norge. For det første er selve spesialiseringen mye mer formalisert enn hjemme. Man må som nyutdannet lege søke seg inn på de ulike spesialiteters utdanningsløp. For ortopedi betyr det å komme inn på «orthopaedic ­training program». Det finnes flere av disse, geografisk fordelt rundt om i landet. Man blir da en del av et årskull med «registrars» (assistentleger) som de neste 6 årene sendes rundt omkring på sykehusene i området, i en rotasjons­- ordning som gjør at de etter seks år har vært innom alle deler av ortopedien. Underveis må de også ta flere eksam­ener. Den siste store eksamen på 5. året har stor strykprosent, og kandidatene bruker 3-4 måneder på å lese seg opp, nærmest som siste året på legestudiet.

I andre enden av dette utdanningsforløpet finner man meget godt skolerte unge ortopeder. Det er ikke sjeldent jeg har blitt imponert over de nærmest leksikale kunnskapene mine britiske kollegaer sitter inne med.

Men som ferdig ortoped i Storbritannia får man ikke jobb. Man må først ha en delspesialitet, som riktignok ikke er formalisert, men som bestemmes ut fra hva slags fellowship man tar etter endt spesialisering.

Når man så endelig blir overlege, er det ikke uvanlig å jobbe 2-3 dager i det offentlige og 2-3 dager privat. Ingen synes å mene at dette er et problem. Men det er klare regler for hva man kan gjøre privat. Hovedregelen er at man ikke skal tilby kirurgiske inngrep privat som man ikke også gjør offentlig. Det betyr for eksempel at en knekirurg ikke kan operere karpaltunellsyndrom eller hallux ­valgus privat.

Den største forskjellen mellom norsk og britisk helsevesen er pasientenes vei til operasjonsbordet. For det første er det vanlig med navngitt henvisning. Det betyr at fastlegene har et nettverk av spesialister som de stoler på og er fornøyde med, som de sender pasientene sine til. Når søknaden så kommer til sykehuset, sørger sekretærene for at pasienten kommer til den navngitte legens poliklinikk (selv om det er kort­ere ventetid til en kollega). Pasienten treffer da ortopeden eller hans (eller en sjelden gang hennes) fellow på poliklinikken som iverksetter behandling etter behov. Hvis det foreligger operasjonsindikasjon, settes pasienten opp på denne ortopedens operasjonsliste. All oppfølging siden skjer på hans poliklinikk. Det er altså et krystallklart ansvarsforhold mellom pasient og kirurg. Skulle det dukke opp komplikasjoner underveis vil andre leger kontakte den ansvarlige ortoped eller hans team før eventuelle tiltak settes i gang. Denne klare kommandolinjen er åpenbart i pasientens interesse. Det blir kontinuitet i behandlingen og det er veldig tilfredsstillende å se sine egne pasienter både før og etter kirurgi. Det oppstår heller ingen diskusjon om hva som skal gjøres med de ulike pasientene, ettersom det er så åpenbart hvem som har ansvaret og beslutningsmyndighet. Når det er sagt er det ofte at kollegaene ber om hjelp, både til å ta unna ventelister og til håndtering av vanskelige tilfeller.

Spesialisthelsetjenesten i Storbritannia er bygget opp ganske annerledes enn i Norge. For det første er selve spesialiseringen mye mer formalisert enn hjemme. 

Ulempen med dette systemet er at det er veldig personavhengig, og leger som gjør rare og tvilsomme inngrep kan ha mulighet til å fortsette over lang tid uten at noen griper inn. Men pga de trange nåløyene som skal til for å få jobb er de fleste allerede meget godt kvalitetssikret. Videre har man innført en obligatorisk «revalidation» av alle leger hvert 5 år. Dette er en omfattende prosess som består av en meget bred til­- bakemelding om egnethet fra kolleg­aer og pasienter. For å unngå nepotisme må man skaffe tilbakemeldinger fra flere titalls kollegaer, både de over og de under i hiarkiet, samt andre yrkesgrupper som sykepleiere og sekretærer. Til sist må man få en skriftlig anonym tilbakemelding fra over 40 pasienter som skal uttale seg om din egnethet både mtp faglighet og bed-side manners. Det er et ressurskrevende arbeid, som jeg også måtte gjennom som ny lege i landet. I tillegg til denne grundige og regelmessige vurderingen av den enk­elte lege har man månedlige møter for hele avdelingen der alle komplikasjoner gjennomgås i plenum. Man fører statistikk over de ulike kirurgers komplikasjonsrate. På den måten kan man plukke opp om en kirurg skiller seg vesentlig ut. Dette kan høres ubehagelig ut, som et slags overformynderi, men det er helt essensielt i denne strukturen, og både tonen og hold­ningene til komplikasjoner er fornuft­ige og profesjonell. Det kan nevnes at Guy’s Hospital driver med uttalt revisjonskirurgi, og komplikasjonsraten til revisjonskirurgene er naturligvis mye høyere enn de som kun driver med primærkirurgi. Dette forstår alle (bortsett fra økonomiavdelingen).

En ortopedisk avdeling i Storbritannia er altså vesentlig annerledes bygd opp enn i Norge. Avdelingsoverlegen har ikke det kliniske ansvaret på ­samme måte som hjemme. Avdelingen er en løsere organisasjon der ulike «consultants» organiserer sin kliniske virksomhet. Avdelingens hovedopp­gave er logistikk for å skaffe operasjonsstuer til kirurgene, sengeplasser til pasientene, plass på poliklinikken osv. Hver ortoped har i mye større grad enn i Norge autonomi for behandlingsstrategier for sine pasienter. Det strekker seg helt til implantatvalg, selv om sentrale føringer på valg av protese­produsenter innføres av flere og flere sykehus. Men overlegene har stor ­råderett over egen hverdag. Både når det gjelder poliklinikk og operasjonsdager. Hver overlege har sin egen ­operasjonsdag, gjerne en dag i uka, som de fyller opp med pasienter fra sin egen poliklinikk. Valg av behandling for ulike lidelser varierer også mellom kirurgene, men ikke utenfor det som er god klinisk praksis. Den postoperative rehabiliteringen varierer også i viss grad mellom kirurgene, og det kan være en utfordring for sykepleiere og fysioterapeuter på avdelingen å skille mellom de ulike legers pasi­enter. Men det står klart og tydelige på den (håndskrevne) operasjons­beskriv­elsen…

Det felleskapet som finnes i en ortopedisk avdeling i Norge som møtes hver dag til morgenmøte er det jeg gleder meg mest til å komme tilbake til. Per-Henrik Randsborg

Storbritannia er ikke utpreget teknologisk, og de fleste sykehus holder fremdeles på med papirjournaler. Det er om mulig ennå mer rot og fortvilelse rundt elektronisk pasientjournal i Storbritannia enn i Norge. På Guy’s har man for øyeblikket landet på et slags halvfabrikat, der det meste finnes i papirjournalen, men polikliniske brev, røntgenbilder og blodprøver finnes elektronisk. Fordelen med dette er at sykehusene har beholdt et stort antall sekretærer, som holder de må hjulene i gang. Man har også flere sykepleiere og vaskere på operasjonsavdelingen som gjør at tempoet på operasjonsstuen er meget høyt. Faktisk så høyt at det av og til kan være vanskelig å få i seg lønsj på en travel og lang operasjonsdag. Men det ser jeg på som et luksusproblem.

Nå skal jeg komme tilbake til Norge og Ahus etter tre meget lærerike år i London. Det er fordeler og ulemper med begge systemene. Det beste med London var den selvråderett jeg opplevde å få etter hvert, både over operasjonsteknikk, og også over planlegging av operasjonsdagen og poliklinikken. Det verste var de lange dagene, ingen avspasering og forventingen om å ­kunne stille opp for mine pasienter i ferier, helger, kvelder og netter, selv uker og måneder, sågar år, etter operasjonen. Det felleskapet som finnes i en ortopedisk avdeling i Norge som møtes hver dag til morgenmøte er det jeg gleder meg mest til å komme tilbake til. Og så gleder jeg meg til ikke å gå i dress hver dag. •