Bestillingen var å drive forsvarlig innenfor rammen. La gå, men hva om rammen er for liten? Ledelsens svar var tydelig: Det var meg det var noe feil med, ikke rammen.

Toppledelsen virket ikke interessert i å formidle vår virkelighetsbeskrivelse høyere opp i systemet. Og det er svært langt opp, tilsynelatende uendelig langt.

Beslutninger om ressursfordeling tas på et nivå hvor man ikke kan ha innsikt i faglige konsekvenser. Det ville kreve en rik og uinnskrenket flyt av informasjon fra grunnplanet og oppover i systemet, korrekt og samvittighetsfullt tolket og gjengitt fra nivå til nivå. Oppsøk et foretaksmøte i HSØ og sjekk selv!

Jeg opplevde heller:

• Et ikke understøttende foretaks­byråkrati
• Dominerende økonomifokus som distraherer og vanskeliggjør kvalitetsforbedringsarbeid, og gir risiko for uønsket nedbygging av fagtilbud
• Detaljert finansierings- og rapporteringssystem via NPR, med vridningseffekter som hemmer rett prioritering hvis man styrer etter økonomisk balanse. —
• Stor oppmerksomhet rundt usikre, men hardtslående kvalitetsindikatorer
• Interesseløshet overfor spesialistutdanning av leger, som er så avgjørende for et fortsatt godt helsevesen

Årvisst har vi omstilt etter styrekrav om kostnadsreduksjoner. Det gir lite tid og rom til å utvikle tjenestene ut fra faglige hensyn, og ut fra erkjente mangler og egne løsningsforslag. Jeg tror det gir et dyrere helsevesen med lavere kvalitet.

Det oppstår uønskede vridnings­effekter. Med kniven på strupen tvinges hvert enkelt sykehus til å prioritere mellom fagområder ut fra lønnsomhetsbetraktninger. Indremedisin er blant taperne, med lite industrielle aktiviteter. Det er ikke konkurranse om disse pasientene, men de er av de aller sykeste. Og de er mange.

Vårt HF har et relativt kostnadsnivå på 0.9, og er landsledende i budsjett­overskudd. Er det da rimelig at en medisinsk avdeling må nedbemanne fordi kostnadene til cytostatika overskyter det budsjetterte?

Foretakets organisering med sentraliserte stabs- og støttefunksjoner langt borte fra de kliniske miljøene oppleves svært byråkratisk. Man har i 10 år brukt store ressurser på omorganisering og gjentatte utredninger av en mulig ny struktur. SI Gjøvik har levd med trussel om nedleggelse i 10 år, tross 100 000 i opptaksområdet. Foretaket dekker en befolkning som er 20% mindre enn i Helse Nord, men har likevel HSØ som en ytterligere overbygning. Ett nivå for mye?

Å lede i helsevesenet er ikke å ­instruere, men å lytte til og forstå ­pasientnære medarbeidere og diskutere løsninger, hjulpet av medisinsk kunnskap, lovverk og oppdragsdokument. SI har som organisasjon fratatt seg selv mulig­heten til annet enn instruksjonsledelse.

Full publisering av kvalitetsindika­torer fra Hdir kom brått, og ut fra ­p­olitiske ønsker trolig før metoden var godt validert i Norge. Både SI og SI Gjøvik har kommet dårlig ut på overlev­- else, men ikke på de øvrige parametre. Hva nå målingene er verdt. Vår avdel­ing har på faglig grunnlag til en viss grad bestridt dem, med støtte fra ­miljøer som jobber med mer validerte kvalitetsregistre. SI s ledelse verken kan eller tør å utfordre helsemyndighetene. Da er det å vente at de tar ­konsekvensen av tallene. Er nedbemanning da logisk?

Ressurstilgang som årsaksfaktor er ikke vurdert av SI. Og er det riktig å begrunne struktur­endring basert på en av mange kvalitetsindikatorer? Det er i så fall i strid med anbefalinger i nylig Stortings­melding om kvalitet i helsetjenesten. Bør man ikke heller stimulere til og understøtte kvalitetsforbedring på avdelingsnivå?

Årvisst har vi omstilt etter styrekrav om kostnads­reduksjoner. Det gir lite tid og rom til å utvikle tjenest­ene ut fra faglige hensyn, og ut fra erkjente mangler og egne løsningsforslag. Jeg tror det gir et dyrere helsevesen med lavere kvalitet. Øystein Olav Stubhaug

Utdanning av legespesialister er av sykehusenes aller viktigste oppgaver. For den som prioriterer dette er det et tankekors at verken kvantitet eller kvalitet rapporteres i linjen. Det kan ikke forstås på annen måte enn at sykehusets eier ikke forstår betydningen, mest fordi vi anses som helsefabrikker?

La de tusen blomster blomstre! Helse­- arbeidere må inspireres, og selv være med på å utvikle helsetjenesten ut fra eksisterende og ny viten. Ledere på alle nivåer må tilrettelegge. Top-down fungerer ikke. Jeg opplevde ett budsjettår med økonomisk handlingsrom, og det ga oss mulighet til å realisere kvalitetsforbedringsprosjektet «Kompetanse i front». En gammel ide som ikke lot seg realisere uten handlefrihet, og det illustrerer hvor nødvendig det er med administrativt fokus på kjerneoppgaven framfor bunnlinjen alene.

Det var ikke pasienttilbudet alene som var min bekymring da jeg sa opp, for høyt motiverte helsearbeidere strekker seg langt, og kompenserer for ressursmangel.

Før tydelig uforsvarlighet inntrer er det en lang og tornet vei med vanskelige arbeidsforhold for ansatte, nedprioritering av utdanning, interne stridigheter, dårlig samvittighet, og følelse av utilstrekkelighet.

Men også manglende mulighet til å bruke tid og ressurser på kvalitetsarbeid. Alt i strid med lovgivende og bevilgende myndighets intensjon, og lovverket i seg.

Da den legendariske NAD-forsterk­eren kom på 80-tallet, annonserte en hi-fi-butikk med «champagne og kaviar til øl-og pølsepris». I helsevesenet får man nok derimot oftere som man ­betaler for. En mer middels meny er å anbefale. •