The times they are a-changin

Diskusjonen om fremtiden for våre lokalsykehus er av gammel dato, men har blitt revitalisert av regjeringens varslede sykehusplan. Det har vært interessant å følge debatten bølge frem og tilbake både innad og utenfor vår forening. Jeg tror ikke at jeg er alene om å ha blitt betydelig opplyst underveis. Det er bra.

Av Christian Grimsgaard, nestleder i Overlegeforeningen

Nasjonal sykehusplan er et viktig helsepolitisk dokument og vil være et hovedtema framover. Grimsgaards innlegg viser hvor sentral diskusjonen om lokalsykehusene er, og foregriper neste nummer av Overlegen som vil ha Lokalsykehusene som tema.           Red.

Til skille fra tidligere runder har nå lokalsykehusenes stemme kommet tydeligere frem. Samtidig har tilheng­erne for de store sykehusene vært mindre skråsikre enn i tidligere runder. Når de først har ytret seg har det også overraskende ofte vært til støtte for lokalsykehusene. Det må ha skjedd en klima-endring.

Helseministeren satte kniven på Legeforeningens strupe i sykehustalen tidlig i januar; dere må endre posisjon og støtte vår modell med lokalsykehus uten akutt-kirurgi. Ministeren mer enn antydet at ellers ville det være vår forening som fremtvang nedleggelse av halvparten av landets sykehus. Det var ingen fremtid i å videreføre akuttberedskap i kirurgi i alle landets avkroker. Kvaliteten var for ujevn og utviklingen ville uvergelig fremtvinge enda større grad av sentralisering.

Ministerens fremstilling er velkjent, og lyder som et ekko av en kanon fremført av helseledere i en årrekke. Under har en kunnet ane oppfatninger om at mange lokalsykehus er dyre og dårlige, og at befolkningens støtte til dem skyldes en blanding av lokalpatriotisme og uvitenhet; de kjenner ikke sitt eget beste.

Men går en påstandene om svak kvalitet og dyre tjenester nærmere etter i sømmene er de svakt belagt. Tvert i mot sliter man i mange studier med å finne støtte for at kvaliteten er svakere i mindre sykehus, også for prosedyrer hvor en slik sammenheng burde være opplagt1. Fra Danmark ble det nylig presentert en studie som viste at dødeligheten etter lårhalsbrudd var betydelig lavere i de minste sykehusene2. I Norge er ikke bildet like entydig, men registerdata gir ingen indikasjon på at det er sykehusstørrelse som avgjør kvalitet i behandling for denne tilstanden. Pasientene er imidlertid gjennomgående med tilfreds med behandlingen de mottar i mindre enheter 3.

At det er dyrere å drive små sykehus er også en påstand det er vanskelig å finne god støtte for. Tvert i mot er de mest effektive sykehusene våre små og mellomstore. Kostnad per produserte DRG poeng kan være nær dobbelt så høy i et større sykehus enn i de mest effektive mindre. Og de mindre får mer ut av hver enkelt lege.

Hva er det da som gjør direktører i foretakene så hissige på å legge ned tilbudene i de mindre underbrukene? Har de ikke tallmaterialet på stell? Kjenner de ikke til pasienterfaringene eller studiene som viser at kvalitet og økonomi kan være vel så god i de minste enhetene? Kanskje. Men en annen forklaring er nærliggende.

Forbruket av helsetjenester varierer nemlig med avstand til tilbudet. Legger foretaksledelsen ned hundre senger på et lokalsykehus kan derfor disse erstattes med et langt færre antall på hovedbruket. Derfor kan foretakene tjene på å legge ned selv høyeffektive enheter og flytte aktiviteten til mindre effektive større bruk. Og det er dette som skjer. Nedleggelse av mindre sykehus følges av en samlet sengeinnskrenkning.

Etter mitt syn er vi dårlig rustet for å forebygge denne type sentralisering hvor periferien betaler regningen for dårlig økonomi eller store ambisjoner ved hovedbølet. Foretaksledelsen sitter oftest i de største sykehusene. Ved å legge ned tilbudet i mindre enheter kan de saldere underskudd og muliggjøre investeringer i eget sykehus. Regningen sendes umerkelig til periferien hvor innbyggerne sitter igjen med et svekket tilbud. Argumentasjonen som fremføres for strukturendringen er gjerne knyttet til kvalitet og like­verdig behandling.

Men likeverdig behandling blir det sletts ikke ved denne type distribusjon av helsetjenester. Innbyggerne nær de store sykehusene gis et bedre tilbud med kort reisevei, og har da også høyere forbruk av helsetjenester enn periferien.

Norges geografi og bosettingsmønster gjør ambisjonen om likeverdig tilbud mildest talt krevende. I realiteten vil dette være uoppnåelig før vi alle bor på det sentrale Østlandet. Avstand til helsetjenesten vil alltid være en viktig kvalitetsfaktor. Dette gjenspeiles i det hardeste av alle endepunkt; dødelighet. Mange tilstander har stor hastegrad, og mange sykdomstilfelle overlever ikke lang transportvei. Risiko for tidlig død er vesentlig høyere for innbyggere som er bosatt langt unna nærmeste sykehus4.

Hva så med Høies forslag om sykehus uten akuttkirurgi? Landsstyre­møtet 2015 var overraskende avvisende. ­Resolusjonen som ble vedtatt talte ­ministeren midt i mot; akuttsykehus skal ha akuttkirurgi. For egen del har jeg i mitt stille sinn lurt på om det en del steder vil være riktig å flytte akuttkirurgien, men opprettholde indre­medisin. Men etter å ha besøkt og snakket med leger som jobber i disse små sykehusene tenker jeg annerledes. Dels fordi kvaliteten på kirurgien de aller fleste steder er god, og dels fordi akuttkirurgisk tilstedeværelse er så avgjørende for helheten. Jeg sitter igjen med et inntrykk av at å fjerne akuttkirurgi er som å rive ut en av sykehusets fire vegger. De gjenværende legene jobber med en kald trekk i ­nakken. På godværsdager kan det gå greit, men når uværet setter inn står man alene uten dekning. Med årene siver fukt inn i tak og vegger og huset går opp i limingen.

Debatten om sykehusenes innretning og fremtid har hatt godt av arbeidet med nasjonal sykehusplan. Kvalitet og svakheter ved både store og små sykehus har kommet tydeligere frem, og sammenhengene mellom de ulike ­disiplinene i medisinen har blitt bedre fremstilt. Hvis vi nå også kan bringe avstandsfaktoren og forbruksmønstre inn i diskusjonen burde forutsetningen være de beste for en opplyst debatt når sykehusplanen presenteres i høst. Det er ikke verst.

Mer om lokalsykehus i neste nummer av Overlegen. •

  1. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/_attachment/172453%3F_ts%3D14855a841e3&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0CEQQFjAJahUKEwiwoMmJv4DIAhUKBSwKHUvLDTo&sig2=Sev4uOu4DJW9llk5Pr1_Uw&usg=AFQjCNE-xwaoqdQNQE6WTgbdpB5yCF1Gwg
  2. Med Care. 2014 Dec;52(12):1023-9. doi: 10.1097/MLR.0000000000000234. Is bigger always better? A nationwide study of hip fracture unit volume, 30-day mortality, quality of in-hospital care, and length of hospital stay. Kristensen PK1, Thillemann TM, Johnsen SP.
  3. http://tidsskriftet.no/article/1212611/
  4. https://www.ntnu.no/c/document_library/get_file?uuid=73bb746e-974e-4dd0-9c1c-fc1c92200175&groupId=10449