For legen er det relasjonen til pasienten som er grunnleggende og ledelse underordnet

Vi vet fra medarbeiderundersøkelser og arbeidsmiljøkartlegginger at leger jobber mye og opplever høy arbeidsbelastning. Samtidig er de den arbeidsgruppen som har lavest syke­fravær (1). Studier av sykefravær viser at arbeidstakere som opplever å ha kontroll over egne arbeidsoppgaver tåler mer endring og arbeidspress (2-5). Et viktig spørsmål er da om legenes opplevelse av kontroll og autonomi er i endring, i takt med generelle samfunns­- endringer. Sosiologen Richard Sennett beskriver i boken «The Corrosion of Character. The Personal Consequenses of Work in the New Capitalism» fra 1984, hvordan endringer i arbeidslivet påvirker den individuelle karakter. Mens den gamle kapitalismen var preget av rigide, men forutsigbare, hierarkier, og entydige maktkonstellasjoner, beskriver Sennett den nye kapitalismen som preget av organisasjoner som krever fleksibilitet, omorganisering, risikotaking, kortvarige prosjekter, arbeid på tvers av yrkesgrupper og utbredt nettverksstyring (6). Kan denne beskrivelsen også passe i sykehus, og hvordan har eventuelt den moderne økonomien påvirket legehverdagen?

Den moderne økonomien, slik Sennet beskriver den, er overgangen fra ­maskindominert industrialisme til en informasjons- og kunnskapsbasert økonomi. Der arbeidere tidligere måtte være «on-time» er de nå mer forventet å være «on-line» (7). Grensene for ­arbeidet er ikke lenger like tydelige, og arbeid og privatliv blandes sammen. Arbeidere måles etter hva de leverer og ikke etter antall timer de er på jobb. Nå forventes det av arbeidstakere at de svarer på e-post på kveldstid og i helger uten vakttillegg. Den nye informasjons- og kunnskapsbaserte økonomien gjør at arbeidstakerne opplever at de konstant «ikke bare er på, men i arbeid» (7). Tradisjonelt har sykehus vært forskånet for mye av de endringene som samfunnet forøvrig ble påført, slik Sennet beskriver utviklingen av den moderne økonomien i perioden etter 1970. Sykehus har vært tunge institusjoner styrt etter medikratiske verdier (8). Det vil si at det var den medisinske logikk som var normgivende for orga- nisering og maktkonstellasjoner. Lege- hierarkiet med overleger og professor- ­ene på topp dominerte, og de admini- strative hadde støttefunksjoner i sykehuset. Leger jobbet utfra et eget personlig engasjement og definerte selv grensene for sitt virke. Det var ikke kortere arbeidsdager enn i dag, men timene ble ikke telt på samme måte. Ved tusenårsskifte skjedde det noe med norsk helsevesen. Overgangen fra fylkeskommunalt eierskap og forvaltningsstyring, til statlig eierskap og foretaksorganisering, og dertil mål- og resultatstyring, endret ledelse- og rammevilkårene for sykehusene. Sykehusene ble egne rettssubjekter, og de ansatte ble underlagt arbeidsmiljø­loven istedenfor tjenestemannsloven. Sakte, men sikkert ble hverdagen til syke­husansatte endret uten at over­gangen kanskje kjentes altfor over­veldende til å begynne med. Samtidig på 90-tallet hadde legene blitt vanlige lønnsarbeidere ved at det som tidligere var ulønnet ekstra vaktarbeid, frivillig innsats i lange kvelder for å dekke opp behovet til spesielt trengende pasienter, ble registrert og skulle lønnes etter faste tariffer. Lønnen gikk opp, men friheten gikk ned. Fra da av grep den moderne økonomien også sykehusene.

Ledere med legebakgrunn fortsetter i stor grad å arbeide klinisk

Sykehus blir ofte karakterisert som profesjonsbyråkratier der koordinering skjer gjennom standardisering av arbeidsoppgaver og kategorisering innen- for medisinens ulike spesialiteter (9). Medisinens fagspesialisering har ført til at leger kan stadig mer om stadige mindre. Spesialiseringen har vært en suksess med tanke på de store medisinske fremskritt som er gjort de siste 60-70 årene. Sykehuset har bidratt til medisinens suksess ved å speile medisinens spesialisering i sin organisering. På et tidspunkt bikket imidlertid for­delen med den økte spesialiseringen og fragmentering av sykehusene over til å bli en belastning fordi koordiner­ingsutfordringene oppleves som uoverkommelige. Sykehusene fusjonerer og blir større for å håndtere den økte spesialiseringen. Det kreves større fagmiljøer for å kunne etablere egne vaktordninger også innen de små ­grenspesialitetene. Men pasientene opplever manglende koordinering på tvers av spesialiteter. De store sykehusene sprer seg over store geografiske områder og organiserer mange spesialiserte seksjoner. Oslo universitetssyke­- hus har i dag 83 ulike avdelinger og nærmere 650 seksjoner (10).

Innføringen av pakkeforløpsorganisering innen kreftbehandling er en direkte konsekvens av behovet for økt koordinering på tvers av spesialiteter. Kreftpasienter er spesielt utsatt fordi det er mange spesialister som er involvert i behandlingen. Pakkeforløpsorganiseringen inngår i sykehuset som en matriseorganisering som går på tvers av sykehusets fagspesialiserte seksjoner og avdelinger. Egne forløpsledere skal sikre pasientens vei gjennom alle fagsiloene og redusere ventetiden ­mellom hver stasjon. En forløpsleder ved et sykehus har en åpenbart viktig funksjon, men det er samtidig en av de mest frustrerende rollende du kan ha som leder i et sykehus. Oppgaven er å få alle spesialistene til å tenke på tvers og ta ansvaret for helheten i behandlingen. Alle tegn tyder på at forløps­organisering er framtiden, men hvis sykehusene skal få dette til må grunnstrukturen gradvis endres fra å speile medisinens fagspesialisering til å følge pasientforløpene. Når sykehusene endelig organiseres etter pasientenes behandlingsforløp og ikke etter medisinens spesialisering vil sykehusene kunne bli mindre i størrelse og mer koordinerte. Fagspesialister må da hentes inn fra flere syke- hus, men det vil ikke lenger være slik at pasienter må sendes mellom sykehus. Men hvordan vil legerollen endre seg i takt med en slik omstrukturering? Og vil leger gå inn i lederroller som trengs i slike strukturer? Vi kjenner fra studier i andre europeiske land at det er en økende bekymring for at leger trekkes seg ut av ledelse og sentrale posisjoner. Særlig i England har man sett en svekk­else av kvaliteten og pasient­sikkerheten der legene viser et tydelig disengasjement for drift og utvikling (11). Et forsøk på å demme opp for dette er etableringen av programmet Medical Engagement Scale (MES) der en ønsker å øke det generelle medarbeiderskapet og spesielt blant leger (11). Men for leger flest er det å ta ansvaret for organisasjonen og helheten fremmed. Det er relasjonen til pasientene som er det grunnleggende, og ledelse er underordnet. Ivan Spehars doktorgradsprosjekt fokuserte på transformasjonen fra lege til leder. Studiene viser at overgangen fra lege til leder kan være vanskelig. Når leger blir ledere blir lederlegitimiteten begrunnet i faget og baseres på at en er en dyktig fagutøver (12). Vi ser av studier at ledere med legebakgrunn i stor grad fortsetter å arbeide klinisk og langt på vei begrunner at dette er viktig for deres lederlegitimitet (13). Det ligger i fagets natur at det å være en dyktig fagutøver vil være å spesialisere seg, tilegne seg unik kompetanse. Fagspesialister er uunnværlige i sine felt og ansatt nettopp i kraft at de har en unik kompe­tanse. Ledelse basert på faglig legi­timitet gir ledere som søker å være uunnværlige og står i kontrast til ­moderne ledelsesteorier som sier at ledere bør søke å gjøre seg mest mulig overflødige ved at ansatte leder seg selv. Dette bryter med fagets logikk som er å dyktiggjøre seg på et felt – å bli spesialist, bli unik og uunnværlig.

Legeutdanningen er innrettet mot spesialisering og fokuset er på rela­sjonen mellom behandler og pasient og den spesifikke diagnosen. Men hver­dagen som møter den ferdigutdannede legen er mer kompleks og påvirket av mangfold av yrkesgrupper. Dette på­virker særlig den moderne lederrollen som spesielt er forventet at skal ta ansvar for organisasjonen, helheten og bidra til koordinering på tvers av yrkesgrupper. Mange leger ønsker ikke en slik lederrolle. De opplever at dette ikke er oppgaver som samsvarer med deres utdanning og karakteriserer dette ofte som «merkantile» eller «administrative» oppgaver (13). Videre ser vi at legerollen endres gjennom endring i utøvelse av faget og den medisinske praksis. Det står et samlet medisinsk fagmiljø bak utvikling av moderne evidensbasert medisin. Det vil si at den behandlingen som gis skal underlegges strenge vitenskapelig krav til dokumentasjon for virkning og effekter. Det er få som ikke omfavner og ser en klar nytte av at medisinen er evidensbasert og at det skapes en konsensus om gjeldene retningslinjer for beste dokumenterte medisinske behandlingsmetoder. Dette er sentralt i organiseringen av tjenestene og det er sentralt i utdanningen av helsepersonell. Samtidig vektlegges i utdanningen, og i praksis, den enkelte leges autonomi og skjønn. Utbredelsen av mer standardiserte retningslinjer for behandling ut- fordrer nettopp autonomien. Det blir viktigere å kjenne til de gjeldene retn­ingslinjene enn å erverve og utøve klinisk skjønn. Medisinske beslutninger må vise til nasjonale retningslinjer, og avvik fra disse må begrunnes. Legens rolle som skjønnsutøvere trues. Min påstand er at å være lege i dag er ikke like morsomt som det var for 30 år siden. Det er i mindre grad bruk av skjønn, og arbeids- oppgavene blir mer rutinepreget og standardiserte som følge av dokumenterte evidensbaserte retningslinjer. Legerollen endres på denne måten både innenifra ved utvikling av utøvelse av medisinsk praksis og etablering av den evidensbaserte medisinen, og utenifra i overgangen fra maskin­dominert industrialisme til den moderne informasjons- og kunnskapsbasert økonomien. I sum opplever legene mindre autonomi, mindre rom for skjønn og redusert handlingsrom i utøvelse av faget. Frustrasjonen rettes mot ledelsen og administrasjonen.

Når leger blir ledere blir lederlegitimiteten begrunnet i faget

Historisk har det alltid vært en ­konflikt mellom sykehusadministrasjonen og leger. Det har blitt forklart som en konflikt mellom ulike logikker der legene fokuserer på forholdet ­mellom pasient og behandler og legens primæroppgave er å søke optimal behandling for sin pasient. Administrativ logikk er tuftet på et syn på organisasjonen som et hele, og fokuset er på summen av pasienter som venter på behandling. Da blir spørsmålet ikke optimal behandling, men hva som er godt nok i forhold til begrensede ressurser. Ledelse i sykehus har handlet om å bygge bro mellom disse to logikkene i et forsøk på å redusere det som oppleves som en skyttergravskrig. I det offentlige ordskiftet, og spesielt mellom arbeidsgiverforeningen ­Spekter og Den norske legeforening, kan det virke som om brobyggingen ikke lykkes og at frustrasjonen er til­tagende. Konflikten mellom Spekter og Den norske legeforening handler om retten til å bestemme over egen arbeidstid. Spekter argumenterer med en tatt- for-gitt-forståelse som legger den ­moderne informasjons- og kunnskapsbasert økonomien til grunn, der legene må innordne seg som alle andre arbeidstakere. Legenes kamp er forstå­elig, men det er få yrkesgrupper (med unntak av underbetalte forskere) som har en slik frihet over egen arbeidstid. Spørsmålet er om det er mulig å få i både pose og sekk. Forskningen viser at skal du tåle høy arbeidsbelastning er kontroll over egen arbeidstid en viktig faktor (2-5). Lønn er underordnet. For tre år siden skrev jeg i «Tidsskriftet» kronikken «Ta ledelsen til­bake!» som kommentar til kronikken «Ta faget tilbake!». Kronikken var ment som et forsøk på å utfordre legenes problembeskrivelse, men samtidig å ta på alvor den frustrasjonen mange opplever som en konsekvens av den nye styringsideologien, økte krav, ­trange rammer og opplevd manglende forståelse fra toppledelsen (14). Fortsatt tror jeg noe av løsningen på problemene i norsk helsevesen er økt mulighetsrom, få engasjerte medarbeidere inn i ledelse (medarbeiderskap), lederutvikling, men kanskje særlig at vi trenger leger som ledere som i større grad tar ansvar for helheten – det vil si også påtar seg ledelse av andre yrkesgrupper og på tvers av spesialiteter. Samtidig tror jeg en større forståelse for hva det nye arbeidslivet med et konstant krav om «on-line» fleksibilitet og mål og resultatstyring gjør med oss som arbeidstakere er viktig i forstå­elsen av den økte frustrasjonen mange opplever. •