Problemstilling

Ledelse i sykehus utøves på flere nivåer. Hvordan harmonerer praksis på sykehusavdelinger med kravet om èn ansvarlig leder på alle nivåer? Kan kravet forenes med en praksis som innebærer at leger leder legene og sykepleiere leder sykepleierne? Og hvordan er ansvaret fordelt når lederskapet på nivået over faglig avdelingsledelse utøves av f.eks. en økonom? Noe en­tydig svar finnes ikke. Mye avhenger av hvordan virksomheten er organisert og hvordan oppgavene er fordelt.

Ulike roller

Det er likevel enkelte rammer og prinsipper som legger føringer for hvordan virksomheten kan innrettes. Det kan i den forbindelse være hensiktsmessig å belyse innholdet i oppgavene ut fra tre ulike rettslige posisjoner: Rollen som helsepersonell, i det følgende omtalt som profe­sjonsrollen (som f. eks. lege eller sykepleier), rollen som arbeidsgiver/arbeidstaker, og rollen som forvalter/myndighetsutøver. Profesjonsrollen innebærer at man utøver yrket som ­profesjonsutøver og treffer beslutninger på bakgrunn av ­faglige kvalifikasjoner og ferdigheter. Ved pasientbehandling og ytelse av helsehjelp er det denne rollen man innehar. Helsepersonelloven1 gjelder, og loven pålegger helsepersonellet selvstendige plikter i f m yrkesutøvelsen. Plikten til forsvarlighet, dokumentasjon og taushetsplikt er eksempler på slike plikter. Disse pliktene påhviler leger og sykepleiere (og annet helsepersonell) i kraft av deres yrkesrolle, og ­plikten defineres uavhengig av arbeidsforholdet. Rollen som arbeidsgiver/arbeidstaker innebærer at man opptrer på vegne av virksomheten og forvalter virksom­hetens ressurser i henhold til de oppgaver virksomheten har, de instrukser som er gitt og de rammer som er besluttet av virksomhetsleder/eier. En leder vil også være arbeids­taker vis a vis sine overordnede. Pliktene påhviler tjenesten, og i denne rollen er det ­arbeidslovgivningen, spesialisthelsetjenesteloven (sphl.) og helseforetaksloven som gjelder. I forvalterrollen utøver man myndighet på vegne av det offentlige og bestemmer bruken av offentlige ressurser. I denne rollen er det forvaltningsloven, som bl.a. stiller krav til saksbehandlingen, som gjelder. Forvaltningsloven har først og fremst betydning på helseforetaksnivå og vil ikke bli omtalt nærmere her.

Nærmere om profesjonsrollen

Å bestemme hvilken behandling den enkelte pasient skal ha, er en faglig avgjørelse. Helsepersonelloven er en individ­ansvarslov med utgangspunkt i plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Den enkelte yrkesutøver, lege som sykepleier, har et personlig og selvstendig ansvar for sitt arbeid. Dette innebærer faglig autonomi og handlefrihet når det gjelder å treffe beslutninger om pasientbehandlingen. Samtidig åpner loven for at helsepersonell – innenfor rammene av forsvarlig virksomhet – kan benytte medhjelpere. Om vedkommende er kvalifisert til å utføre oppgaven, må vurderes ut fra formelle og reelle kvalifikasjoner. Lovens ordning er at ansvarsforholdet mellom helsepersonell er regulert i bestemmelsen om forsvarlighet (lovens § 4). Forsvarlighetskravet er presisert og konkretisert når det gjelder plikten til å opptre i samsvar med faglige normer for yrkesutøvelsen. I samhandlingssituasjoner med annet helsepersonell skal legen ha et overordnet ansvar når det gjelder den konkrete pasientbehandling. Det betyr at legen avgjør i medisinske spørsmål, og annet helsepersonell må innrette seg etter legens instruksjoner.

Nærmere om arbeidsgiver/-takeransvaret

Arbeidsgiver har et overordnet ansvar for drift og forsvarlig forvaltning av personal- og økonomiske ressurser. Arbeidsgiveransvaret ivaretas av ledere på ulike nivå. Lederansvaret er med andre ord utledet av arbeidsgiveransvaret og innebærer plikt til å sørge for at sykehusets oppgaver blir ivaretatt på en forsvarlig måte. Arbeidstakere har på sin side plikt til å innrette seg etter arbeidsgivers instruksjoner. Virksomhetens organisering avgjør hvem som har ansvar for hva. Det er etter sphl. § 3-9 ikke anledning til å organisere sykehuset slik at det formelle ansvaret for en organisatorisk enhet er delt mellom flere ledere: Sykehus skal etter bestemmelsen i sphl. § 3-9 organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer. Formålet med bestemmelsen er å etablere klare ansvarslinjer og ansvarsforhold for ledere på alle nivåer i sykehusorganisasjonen. 2

Forholdet mellom profesjonsansvaret og lederansvaret

Det er forskjell på å benytte egne faglige kunnskaper og ferdigheter til å bestemme i medisinske spørsmål og å disponere ressurser på vegne av virksomheten. Begge typer avgjørelser krever riktignok faglig kompetanse, men ansvaret for beslutningene er ulik: Forsvarlighetskravet (og øvrige krav) i helsepersonelloven gjelder ved konkrete avgjørelser om pasientbehandlingen, mens ansvaret for forsvarlig forvaltning av sykehusets ressurser er et ansvar som følger av arbeidsforholdet. Dette er primært et lederansvar. Det at personellet er mest kvalifisert til å gjennomføre arbeidsgivers plikter med hensyn til konkrete faglige tiltak, stiller krav til arbeidsgivers organisering og tilrettelegging av arbeidet. Arbeidet må innrettes slik at pasienten gjennom arbeids- og funksjonsfordelingen sikres adekvat og forsvarlig helsehjelp. Helsepersonelloven § 16 understreker system­ansvaret for arbeidsgiver. Den innskrenker arbeidsgivers organisasjonsfrihet, idet man ved organisering av virksomhet skal innrette seg etter helsepersonells lovpålagte plikter. Plikten retter seg til all helsetjeneste, både privat og offentlig. Denne plikten korresponderer med tilsvarende plikt i sphl. § 2-3 om forsvarlig organisering mv. av statlige helsetjenester. Det enkelte helsepersonell har, foruten sine tjenesteplikter (arbeidstakerplikter), selvstendig ansvar for ivaretakelse av plikter i forbindelse med yrkesutøvelsen. Helsepersonell kan ilegges et særskilt rettslig ansvar for tilsidesettelse av profesjonsplikter, f.eks. ved advarsel eller tilbakekall av autorisasjon, uten at arbeidsgiver samtidig ansvarliggjøres. Derfor er det viktig at arbeidsgiver forpliktes til å gi helsepersonell rammebetingelser som gjør det mulig å opptre i samsvar med helsepersonellovens krav. Det konkrete innholdet i forsvarlighetskravet kan bare fastsettes i det enkelte tilfelle vurdert på bakgrunn av de foreliggende omstendigheter. Arbeidsgivers adgang til å instruere og gi direktiver er begrenset der rene pasientrettede tiltak begynner.3 Dette har sammenheng med at den som har de beste faglige forutsetninger for å løse en oppgave, og som dessuten er nærmest pasienten, må treffe beslutninger der det først og fremst er hensynet til pasientens behov som er avgjørende. Dersom arbeidsgiver gir instrukser som vil kunne komme i konflikt med kravet til faglig og etisk forsvarlig virksomhet, har arbeidstaker en plikt til å påpeke dette. Spørsmålet skal fortrinnsvis tas opp tjenestevei.

Oppsummering

Det formelle ansvaret for en organisatorisk enhet kan etter sphl. § 3-9 ikke være delt mellom flere ledere: Det innebærer at man ikke kan etablere et formelt nivå med todelt ledelse slik at leger leder legene og sykepleiere leder sykepleierne. Nivået over faglig ledelse, som først og fremst innebærer forvaltning av økonomiske- og personalressurser, kan utøves av andre enn leger, så lenge dette lederskapet ikke innebærer å ­treffe beslutninger angående den enkelte pasient. Legen skal treffe beslutninger i medisinske spørsmål angående den konkrete pasientbehandlingen, og annet helsepersonell er underlagt legens instruksjoner i slike spørsmål. •