Hva er en lege?

Legeyrket blir av sosiologer beskrevet som kroneksemplet på en profesjon. Legene har en lang og svært yrkes­rettet utdannelse, de har stor grad av profesjonell autonomi, de har sitt eget laug og mye styring av egen yrkesut­forming – alt dette gitt av samfunnet som oppgave for å kunne ivareta den enkelte samfunnsborgers helse. Profesjon kommer av det latinske ordet «professio» som betyr «jeg ­erklærer meg villig til å hjelpe», og profesjonalitet er avledet fra «professus» som var en offentlig bekjennelse av en tro eller tilhørighet til en religiøs orden(1). Dette bringer tanken mer i retning av et kall enn et vanlig yrke. Allerede i studietiden ble vi innprentet plikten til å hjelpe ved akutt alvorlig sykdom – langt utover vanlig arbeidstid. Yrket ble også sett på mer som en livsstil enn et yrke. Jeg har kunnskap om – og underviser om legeprofesjonen i medisinske atferdsfag, men kan ikke fri meg fra min erfaring som lege, overlege, avdelingsoverlege og ikke minst behandling av mange lege-pasienter i min spesialistpraksis i psykiatri de siste 20 år. Selv om vaktordninger for unge leger er endret fra 3-4 delt da jeg var ung på 1980-tallet til 8-12 delt for dagens unge leger, henger det mye igjen av William Oslers ord fra ca 1890: «You are in this profession as a calling, not a business». Og pasientarbeidet har alltid vært det som er høyest prioritert for leger (2). Administrasjon blir ofte sett på som kjedelig, men nødvendig ekstraarbeid. Faktisk er det å slippe så mye papirarbeid en viktig motivasjonsfaktor for å velge en spesialitet som anestesi. Det er det å gjøre en forskjell for den enkelte pasient som teller mest viser studier av legers prioriteringer, både som klinikere og ledere (2;3). Derfor var det nok flere enn meg som ­stusset i Store auditorium på Riks­hospitalet da helseminister Høie i Sykehustalen 2016 proklamerte at det nå endelig skulle bli en helse­tjeneste med «pasienten i sentrum», ­nærmest en insinuasjon ovenfor leger og sykepleiere som har strukket seg langt i jobbene sine, nettopp av hensyn til pasientene!

Pasientarbeidet har alltid vært prioritert høyest

Hva er en leder?

En leder i helsevesenet må nødvendigvis ha et annet hovedfokus – på organisasjon, på de ansatte og på budsjettet. Organisatorisk kompetanse blir en nødvendighet ved siden av rent klinisk kompetanse (4). Dessuten må en forholde seg til nyere styringsformer. Det ble innført enhetlig ledelse i 2001, dermed forsvant den to-delte ledelsen, med både sykepleie- og lege-ledere. «New public management» ble introdusert, og hadde tilsynelatende gode inten­sjoner som profesjonalisering av ­lederen og profesjonsnøytral ledelse, indirekte styring og kontroll ved blant annet prestasjonsbasert belønning av sykehusene, fokus på kvalitet, og bruker- og borgerfokus. Men hovedfokus ble likevel budsjettstyring og ressursmangel i det offentlige helsevesenet, og den sosialiseringen som foregår i lederrollen er styrt av andre normer og forvent­ninger enn den internaliserte lege-­rollen, med den individuelle pasient i sentrum. Selv om lege-ledere var mer opptatt av det kliniske enn sykepleier- ledere som var opptatt av «management»(3), er det belegg for å hevde at de begge kan «administrere seg vekk fra pasientene». Noen vil hevde med hensikt – at de er slitne av pasientarbeidet, og ønsker en annen arena enn krevende klinisk arbeid. Ledelse kan til og med tenkes som alternativ karriere til en medisinsk faglig. Flere av de mest ­profilerte lege-lederne i dag har ikke noen spesielt imponerende publiser­ingsliste å vise til i Pubmed!

Lederrollen blir styrt av andre normer og forventninger enn legerollen

Hva kan dette føre til?

Sosiologien opererer med to hoved­perspektiv som forklaring på sosial atferd: normperspektivet og valg­perspektivet (5). Det første er styrt av mer sosialisering og forventninger i en gruppe – f.eks under en yrkesut­danning, men kan også være avhengig av personlighet, ubevisste styrende normer i en gruppe etc. («Den enkelte pasient er alltid det viktigste»). Valgperspektivet styres mer av bevisste valg, makt, målstyring og økonomiske hensyn, og er langt mer fremtredende i en lederrolle («Forvaltning av sam­funnets helsemidler er viktigere enn den enkelte pasient»). I neste omgang vil en kunne oppleve konflikt mellom disse perspektivene og avvik fra gruppen kan føre til såkalt stempling som er lite fruktbart i et arbeidsmiljø «lederne er bare opptatt av å vise makt og å holde budsjettet», eller «legene er bare opptatt av egen karriere og umulige å lede». Avstanden mellom leger og ledere kan bli ganske frustrerende, ja nærmest malign, noe vi har vært vitne til i ­Hovedstadsprosjektet. At legene ved arbeidsforhandlinger ikke møtte ­direkte den lederen som hadde av­gjørende myndighet, men at dette lå på nivået over medførte at Nivå 2 og Nivå 3 leder ble omtalt som «Nazi 2» og «Nazi 3»! Å slå sammen ulike arbeidsmiljø er ofte å yte vold på normperspektivet og de iboende kulturer som er opparbeidet over årtier, noe en smertelig fikk erfare også ved sammenslåingen av SAS og Braathens. Økonomisk er det ofte lite å vinne i andre bedrifter enn samlebåndsbedrift som sko- og bil­produksjon – da større menneskebehandlende og servicebedrifter krever flere ansatte i personal og administrasjon. På 80-tallet var jeg kommunelege i en liten og i en større kommune i Nord-Norge. I den første kunne jeg spise lunsj med trygdesjefen og sosialsjefen, mens disse i den andre befant seg i forskjellige bygninger langt fra hverandre. Snakk om effektiv arbeidslunsj i den minste kommunen!

Hybrid ledelse: Både kliniker og leder

Hva er løsningen på dette?

Begrepet hybrid ledelse vil si at lederen både er kliniker og leder (6). Fore­løpig er dette mest omfavnet blant sykepleierne. Mange av disse har sett på en ledelsesjobb som økning av status. Blant legene har det heller vært motsatt. Sykepleierne har vært langt mer proaktive og hevder at «sykepleiefaglig kompetanse på ledernivå er avgjørende for å sikre kvalitet i alle deler av helse- og omsorgstjenesten» (7). Etter min mening har nok leger sovet i timen under innføring av enhetlig ledelse! Vi trenger absolutt flere egnede lege- ledere med solid medisinsk og klinisk erfaring. Det er tankevekkende at de svakeste områder i Stortingsmelding nr 12 (2015-2016) om kvalitet og pasientsikkerhet er de områder av helse­vesenet der du finner færrest legeårs­verk, både på gulvet og i ledelse. Dette gjelder psykisk helse og rus, behandling av eldre i kommuner og på sykehus, og i pleie og omsorgssektoren (8). En ny norsk undersøkelse tyder på at leger som hybride ledere lettere oppnår større legitimitet enn sykepleiere (3). En stor undersøkelse blant de mest suksessrike amerikanske sykehus viste at disse oftere hadde en lege som administrerende direktør (CEO) enn andre sykehus (9). Klinisk erfaring er viktig på alle plan, og noen av de beste amerikanske sykehusene, f.eks Mayo Clinic, legger vekt på at leger både i administrasjon og forskning skal se pasienter en del av uken. Det er videre behov for en tilnærming mellom leger og ledere. Leger må lære mer om betydningen av ledelse og møte gode rollemodeller på dette allerede i grunnutdanningen. Det må også være et utvidet tema i forbindelse med spesialisering. Og legene må utvikle seg som ledere og også kunne drive bedre «management» (3;10). På den andre side bør ledere med ikke-medisinsk bakgrunn våge å nærme seg legene og se deres behov for å utvikle det medisinsk faglige og pasient-sentrerte (11). Helseministeren og helseforetak må tørre å satse på stillinger for lege-ledere der medisinske kompetanse og vedlike- hold av denne verdsettes. Dette vil utvilsomt føre til bedre kvalitet på den medisinske behandling og fortsatt sette pasienten i sentrum av helsevesenet vårt! •