Modeller for ledelse i sykehus

Ledelse i sykehus handler om mer enn kun å lede faget – en leder vil måtte ta et helhetlig ansvar for alle sider av virksomheten. Leger som er ledere må ha innsikt i, og i noen grad også beherske, andre typer prosesser, virkemidler og styringslogikk enn medisin. Avhengig av nivået i organisasjonen vil det stilles ulike krav til rollen og kompetansen som kreves. Én måte å inndele ledernivåer på kan være følgende:

Av Jan Frich, professor,
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo

  • Nivå 1: Hel organisasjon (toppledelsen, direktør)
  • Nivå 2: Tjenesteovergripende ledelse/deler av organisasjon («mellomledelse»)
  • Nivå 3: En avdeling/ledelse av flere team (avdelingsledelse)
  • Nivå 4: Ledelse av deler av en avdeling/ett team (seksjons- og enhetsledelse)
  • Nivå 5: Eventuelle ytterligere nivåer

Isykehus vil det som følge av nivåinndelingen være en spenning ­mellom toppnivået og nivået hvor selve tjenesteytingen foregår – det kliniske og operative nivå. Dette er et uttrykk for at sykehus er virksomheter hvor verdier i stor grad skapes i frontlinjen av profesjonelle som besitter spesialisert kunnskap innen sitt område. Virksomheten vil således måtte ledes faglig «nedenfra» i tillegg til at den må styres og ledes «ovenfra».

Ulike modeller

Den enhetlige ledelsesmodellen man innførte for spesialisthelsetjenesten i Norge i 2001 avløste en todelt profesjonsbasert modell (avdelingsoverlege og avdelingssykepleier) som hadde etablert seg. Internasjonalt praktiseres ulike modeller for ledelse i sykehus, og eksempler på alternative modeller på nivå 2 eller lavere kan være:

  • En todelt modell bestående av en person med medisinsk bakgrunn og en person med en økonomisk-administrativ bakgrunn (slik som i Mayo-klinikken og en rekke andre sykehus i USA)
  • En teambasert modell bestående av 3-4 personer med ulike bakgrunn innen medisin, økonomi, personal­ledelse og evt. sykepleie, og hvor teamet står samlet ansvarlig (slik som f.eks. «matrix-modellen» som er etablert i Geisinger Health System i USA)

Det kan være ulik grad av symmetri i relasjonene innen slike dyader eller team. Man kan ha en likeverdig dyade eller et team som deler ansvar og som er sammen om å fatte beslutninger, eventuelt med en roterende ledelse. Alternativt har man et lederteam hvor én person er den øverste leder. Slike alternative modeller ble diskutert i utredningen Pasienten først! (NOU 1997:2). Man konkluderte til slutt med at enhetlig ledelshttps://overlegen.digital/wp-admin/post.php?post=9556&action=edit#e var mest egnet, hvilket er i tråd med prinsipper innen ny offentlig styring og ledelse som vektlegger klare ansvarslinjer og enhetlig ledelse. I rundskriv I-2/2013 om lederansvaret i sykehus stadfestes dette: «For hver organisatoriske enhet i sykehuset skal det etter bestemmelsen være én leder som har det overordnede og helhetlige ansvaret for virksomheten i enheten, både administrativt og faglig. En organisatorisk enhet vil være en enhet som er tillagt forvaltning av nærmere angitte ressurser, herunder personalressurser. Typiske enheter vil være klinikk (divisjon eller lignende), avdeling eller tilsvarende, og seksjoner.» Fordelen med todelte og teambaserte modeller er at leger kan velge å påta seg en mer differensiert og avgrenset lederrolle som medisinsk og faglig leder. En slik modell vil kreve mindre breddekompetanse innen andre felt enn det dagens modell med enhetlig ledelse legger opp til. Modeller som avviker fra prinsippet om enhetlig ledelse kan på den annen side føre til en pulverisering av ansvaret og resultere i at konflikter på tvers av ulike typer logikker (typisk medisinske versus økonomiske hensyn), gir seg utslag i konflikter mellom personene i dyaden eller teamet. En modell med enhetlig ledelse tydeliggjør på sin side ansvarslinjene og at det er én person som er den ansvarlige.

Matriseorganisering

Det finnes eksempler på at sykehus er organisert slik at man i praksis fortsatt opererer med profesjonsbasert todelt ledelse på avdelingsnivået, eksempelvis ved at sykepleiere eller andre grupper er organisert i egne avdelinger/seksjoner og leger er organisert i egne tverrgå­ende «avdelinger». En slik profesjonsbasert matriseorganisering gir fleksi­bilitet, men krever aktiv ledelse langs begge aksene i matrisen for at modellen skal fungere. En svakhet ved slike ­modeller er at det lett skapes uklarhet om ansvar og eierskap til utfordringer, og at konflikter som oppstår må løftes opp på et høyt nivå der ansvarslinjene samles i en enhetlig og helhetlig ledelse. Det er grunn til å spørre om slike matrisemodeller er i tråd med rundskriv I-2/2013 og spesialisthelsetjen­estelovens bestemmelser om at det på alle nivå i sykehuset skal være én ansvarlig leder som skal ta et helhetlig ansvar for alle sider av virksomheten. Helse- og omsorgsdepartementet sendte i oktober 2015 på høring et forslag til ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten, hvor departementet ønsker at internkontroll blir en integrert del av virksomheten. Forslaget stiller krav om at det skal etableres et helhetlig styringssystem som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og ­korrigeres. Det vil være nødvendig å rette søkelys mot den interne organiseringen i sykehus dersom et slikt helhetlig system skal etableres på et operativt og klinisk nivå.

Stedlig ledelse?

Under behandlingen av Nasjonal ­ helse- og sykehusplan 17.3. 2016 vedtok Stortinget at stedlig ledelse skal være hovedregelen ved norske sykehus: «Stortinget ber regjeringen gjennom foretaksmøtet og/eller styringsdokumenter sørge for at stedlig ledelse blir hovedregelen ved norske sykehus.» Det har i etterkant oppstått diskusjoner om hvor stor grad av fleksibilitet man kan tillate med hensyn til stedlig ledelse. Både i politikk, organisasjonsliv og i næringslivet har man «stedsovergrip­ende» ledelse på høyere organisatoriske nivå, og det er derfor viktig å tydeliggjøre hvilket organisatorisk nivå man snakker om. En rekke helseforetak består i dag av ulike sykehus, og en bokstavelig tolkning av Stortingets vedtaket vil resultere i en tredobling av antall sykehusdirektører i Norge. Vi har sett flere eksempler på steds­overgripende ledelse fra nivå 2 og på lavere nivå. Ledelse «på tvers» i et helseforetak kan fremme en hensiktsmessig bruk av ressurser, fordeling av arbeidsoppgaver og funksjoner. Svakheten med slike løsninger er at lederen likevel får et stort ledelses- og kontrollspenn, og er mindre tilgjengelig på de enkelte lokalitetene. Det kan følgelig være krevende å ivareta lederfunksjonen på en god måte. Vurdert ut fra kriterier for god styring vil gjennomsiktigheten med hensyn til beslutninger, involvering og deltakelse kunne lide i modeller uten en stedlig leder. Muligheten for ansvarliggjøring av enhetene vil også kunne svekkes, fordi det blir ­dårligere kontakt mellom ledelsen og det kliniske og operative nivået.

Kompetanse og lederstøtte

Modellen med enhetlig ledelse stiller store krav til de som påtar seg en lederrolle. Sykehus er svært komplekse virksomheter å lede og ledere må i tillegg til det faglige ha innsikt i ulike områder som juss, økonomi, kvalitetsmåling, brukerinvolvering, personalhåndtering osv – man må være en helhetlig leder. Snarere enn å skue tilbake til tiden med en todelt profesjonsbasert modell bør leger se mulighetene i dagens modell. Det er avgjørende at ledere har tilgang til og bidrar til å etablere et team av personer som kan gi nødvendig avlastning og støtte. Videre er det nødvendig å etablere arenaer som sikrer at leger som påtar seg en lederrolle utvikler tilstrekkelig bred kompetanse og kvalifikasjoner. I Storbritannia er det eksempelvis etablert en spesialitetsovergripende forening for medisinsk ledelse under The ­Academy of Medical Royal Colleges (Faculty of Medical Leadership and Management), hvor formålet er å ­skape en slik arena, og å styrke legers kompetanse innen ledelse og administrasjon. I den medisinske kultur og i grunn- og spesialistutdanningene må det arbeides systematisk med å anerkjenne at rollen som leder og «helsesystemlege» krever tilleggskompetanse, og samtidig utgjør en viktig del av faget. •

Sykehus er svært komplekse virksomheter å lede og ledere må i tillegg til det faglige ha innsikt i ulike områder som juss, økonomi, kvalitetsmåling, bruke­r- involvering, personalhåndtering osv – man må være en helhetlig leder.