15 år med Helseforetaksreformen – nok er nok?

De som var på Vårkurset i Sandefjord hadde gleden av å høre kollega Dag Johansens engasjerte og grundige gjennomgang av oppspillet til Foretaksreformen og oppsummering av de 15 årene som er gått siden innføringen. Som en av forfatterne til det som nå er kjent som «Motmeldingen(e)» – det var tre, én i 1999 og to i 2001 – tok han opp de konsekvensene motmelderne hadde forventet av Helseforetaksreformen og trakterte dem elegant i et «Hvordan gikk det?/Hva var det vi sa?» -perspektiv. I alt 10 punkter.

Foredraget traff og fikk mange gode tilbakemeldinger – sammen med Rune Slagstads rammende «avsløring» av en egen helsebyråkratisk adel, ble dette innlegg som engasjerte forsamlingen. Å få rett i pessimistiske analyser og negative spådommer ved politiske veivalg, er fortvilende, men ledsages selvsagt også av til en viss grad av triumf! Johansens kronikkversjon av foredraget i Sandefjord ligger i sin helhet på Ofs nettside, i dette nummeret av OVERLEGEN. Her bringer vi ett viktig avsnitt for å inspirere til lesning – der han konkluderer og beskriver hva som nå må gjøres: «Alternativet».

Arild Egge/Red.

Alternativet:

Helseforetaksloven må skrotes

Sykehusene tilbake til politisk forvaltning

Av Dag Johansen, overlege i ortopedi, Helgelandssykehuset avd. Rana

Etter min vurdering har norske sykehusleger i alt for lang tid utvist (for) stor tålmodighet med systemet og et faglig sett uprofesjonelt styringsregime med kortsiktig økonomi som dominerende prinsipp og målestokk for suksess. Min gjennomgang av situasjonen i sykehusene etter 15 år med foretaksstyre mener jeg klart viser at de bedriftsøkonomiske styringsprinsippene undergraver fagutøvelse og reell effektiv drift, medfører mange faglig sett demoraliserende omorganiseringer og pasientprioriteringer og har overført kontrollen over folkets helsekroner til en ikke folkevalgt helseadel. Skal vi fagfolkene klare å ta faget – og tiden – tilbake, må makten og ansvaret tilbake til de folkevalgte og fagfolkene og sykehusene i tillegg befris fra aksjeloven og markedsøkonomiens perspektivløse lover, dvs. Helseforetaksloven.

Skottland gjennomførte en slik avvikling av sin foretaksmodell i sykehusvesenet i 2004 etter 10 års mislykket eksperimentering fra Thatcher- perioden tidlig på 1990-tallet. Mottoet for avviklingen var «samarbeid, ikke konkurranse» (37). De har nå en heloffentlig forvaltning av sykehusvesenet sitt med 14 regionale helsestyrer (National Health Boards). Disse får årlige rammebevilgninger fra parlamentet i Edinburgh som dekker drift og nyinvesteringer 100%. All innsatsstyrt finansiering og DRG-koding er avviklet. Kodingen er rent medisinsk og ikke koblet til økonomien. Store byråkratiutgifter knyttet til dette er forsvunnet. De faglig ansvarlige overlegene har stor selvstendig makt over organiseringen og forvaltningen av sykehusavdelingene. NHS Scotland vedtok i 2010 en ny kvalitetsstrategi der målet er å komme ned i seks kvalitative, overordnede mål for utviklingen i skotsk helsevesen – ned fra 100 kvantitative mål i 2007 (38).

Modellen har stor oppslutning på tvers av de politiske skillelinjene, blant de ansatte og i den skotske befolkningen. Faglig kvalitetsutvikling og reelle effektivitetsforbedringer viser seg å bli gjennomført uten «moderne» (les: markedsøkonomiske) insentiver som konkurranse, belønning eller straff (reduserte DRG-satser) – ja, faktisk bedre enn under foretaksstyret, oppsummerer skottene. Og budsjettene holdes. Samtidig er ikke alt fryd og gammen heller, bl.a. har de den samme debatten/striden om sentralisering, ikke sentralisering. Men forskjellen er at debatten og avgjørelsene i Skottland er under demokratisk og helsefaglig kontroll.

Det skulle derfor ikke være uoverkommelig at også Norge avvikler foretakssystemet i spesialisthelsetjenesten. I praksis vil det bety at Helseforetaksloven må skrotes – intet mindre – og erstattes av en ny forvaltningslov for sykehusene. Sykehusene må tilbake til offentlig politisk forvaltning fullt og helt, og med 100% rammefinansiering. Jeg vil tro statlig eierskap og forvaltning er mest hensiktsmessig slik at de bevilgende myndigheter også sitter med det hele og fulle politiske ansvaret. Dermed kan vi unngå det fruktesløse svarteperspillet om penger som vi hadde mellom staten og fylkeskommunene før 2002. Regionale helsestyrer av valgte lokalpolitikere og helsefaglige ansatte bør opprettes, som i Skottland. Disse må stå for den lokale styringen av sykehusene utfra overordnede statlige planer. Videre må all markedsstimulering avvikles. Det betyr at ISF og DRG må opphøre og erstattes av ren medisinsk koding som vi hadde før 1997. Endelig bør det vedtas en nasjonal kvalitetsstrategi for behandling, tilgjengelighet, utdanning og videreutvikling av sykehusvesenet utfra erkjennelsen av at god kvalitet er det eneste som gir reell effektivitet og, ikke minst, inspirasjon og god arbeidsmoral blant de ansatte.

Landsstyret i Legeforeningen vedtok på sitt siste møte i Ålesund 1. juni å gå inn for å avvikle de regionale helseforetakene og erstatte disse med nye og flere helseregioner som skal være politisk styrte innenfor de nye regionene (39). Sykehusene og den pasientnære ledelsen må sikres økt beslutningsmyndighet, står det i vedtaket. Men Helseforetaksloven og finansieringsform – ISF eller rammefinansiering – sier vedtaket ikke noe om. Legeforeningen tar ikke stilling til om det skal være «en hybrid modell» med forvaltning på regionalt nivå og foretak på sykehusnivå eller forvaltning på begge. Legeforeningen mener ikke noe om sykehus er tjent med å drives etter markedsøkonomiske prinsipper eller ikke. Jeg oppfatter vedtaket som uklart. Vedtaket kan f.eks. tas til inntekt for Bondevik I-regjeringens forslag om fristilte fylkeskommunale sykehusselskaper fra 2000 som til forveksling er lik helseforetakssystemet bare med den forskjell at fylkeskommunen er eier istedenfor staten. Da løser vi lite og ingenting.

I denne kronikken argumenterer jeg for at vi ikke kommer noen vei uten at Helseforetaksloven ryddes av veien og erstattes av en ny forvaltningslov. Dette er en helt nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for å få et helse- politisk og fagstyrt sykehusvesen igjen. I tillegg til de øvrige systemendringene jeg har argumentert for, tror jeg at vi etter 15 års nedbrytende markedslogikk i helsevesenet også trenger en god porsjon «kulturrevolusjon» i helsepolitikken og sykehusene, bl.a. styrke uegennyttig innstilling og pasientens beste som ideal, uavhengig av om et tiltak for en pasient er «lønnsomt» eller ikke. Som i Sandefjord 26. april finner jeg det fortsatt aktuelt å avslutte med en oppfordring til Legeforeningen om å sende en delegasjon til Skottland så snart som mulig. •