Todelt kreftbehandling i Norge

I november 2015 hadde jeg en ­alvorlig samtale med en kritisk syk pasient. Hun var i midten av 60-årene og hadde i utgangspunktet god helse. Samtalen foregikk på sengepost hvor hun var innlagt med feber, sykdoms­følelse og smerter under høyre costalbue. Noen måneder tidligere hadde hun blitt diagnostisert med metastatisk adenokarsinom fra primærtumor i lunge. CT viste rask vekst av lever­metastaser som forklarte symptomene. Hun hadde forsøkt to ulike kjemo­terapiregimer uten effekt. Jeg orienterte om funnene og at forventet levetid dessverre var kort. Hun spurte om en tredje type cellegift kunne hjelpe. Jeg svarte at sannsynligheten var lav og at risikoen for negativ påvirkning på livskvaliteten mot slutten av livet var betydelig større. Hun spurte om mulighet for immunterapi. Hun var kjent med at slik behandling nylig hadde fått markedsføringstillatelse i USA for hennes diagnose med bakgrunn i en randomisert kontrollert studie som viste at ca. 20% kunne oppnå langtidsrespons(1). Medikamentet hadde ­markedsføringstillatelse i Norge for malignt melanom og var derfor til­gjengelig ved norske apotek. Direktør­ene i de regionale helseforetakene hadde imidlertid gjennom Beslutnings- forum nylig sagt nei til å bruke medikamentet ved lungekreft i påvente av ut­- videt markedsføringstillatelse og helse­- økonomiske vurderinger(2). Det var derfor ikke mulig å tilby behandlingen innenfor det offentlige selv om den medisinske indikasjonen var meget god og det forelå nivå-1 evidens for effekt og sikkerhet. På spørsmål om jeg ville anbefalt behandlingen i hennes tilfelle hvis jeg så bort fra de økonomiske begrensningene var svaret gitt.

Reddet av det private

Pasienten startet egenfinansiert behandling ved et privat sykehus allerede uken etter. Få dager etter første infusjon var symptomene borte. CT-evaluering etter 2 måneder viste betydelig størrelses­reduksjon av svulster i lunger og lever. Behandlingen ble avsluttet etter et år. Åtte måneder etter siste infusjon hadde hun ingen kliniske eller radiologiske tegn til aktiv kreftsykdom. To måneder før denne kontrollen bestemte Beslutningsforum at pasientgruppen hun tilhører kunne få immunterapi ved offentlige sykehus(3). Det ville vært ganske nøyaktig ett og et halvt år for sent i dette tilfellet.

Nye problemstillinger

Utviklingen som eksempelet illustrerer har gitt en rekke nye problemstillinger: Skal offentlig ansatte leger orientere aktivt om private behandlingstilbud som er dokumentert bedre enn den vi selv kan tilby, eller skal vi bare orientere dem som selv spør? Skal vi samarbeide med de private sykehusene på samme måte som vi ville gjort med samarbeidende offentlige sykehus, eller skal vi overlate pasientene til seg selv når det gjelder å finne fram til ulike tilbud? Skal det offentlige hjelpe til med å administrere en behandling som ­pasienten selv har betalt dersom det er sterke menneskelige grunner til at hun skal få slippe belastningen med å måtte forholde seg til flere behandlingsinstitu­- sjoner, eksempelvis pga. lang reisevei? Bør velferdsstaten til en viss grad stille opp for medmennesker som underbehandles i det offentlige pga. høye legemiddelpriser, for eksempel gjennom momsfritak eller skattefradrag?

Systematisk forsinket innføring av nye medisiner

Pasienter med lungekreft som oppfyller visse kriterier kan nå få immunterapi innenfor det offentlige. Problemet er likevel ikke løst. Nye grupper kommer stadig til. I løpet av de siste ukene før dette ble skrevet har jeg måttet fortelle tre pasienter med aggressive forløp av metastatisk urinveiskreft at jeg ikke kunne tilby en behandling som kanskje kunne hjulpet dem. Parallellen til eks­empelet med lungekreft er overtydelig: Et medikament som brukes ved flere andre diagnoser har vist overlevelsesgevinst for urinveiskreft og ca. 20% sannsynlighet for langtidsrespons i en randomisert kontrollert studie(4). Utvidet markedsføringstillatelse i USA ble gitt 18. mai(5). Vi må sannsynligvis vente ca. et halvt år før det samme skjer i Norge og ytterligere et uvisst antall måneder før systemet for nye metoder ender opp med en beslutning for eller mot offentlig behandling. Dette vil naturligvis være altfor sent for pasientene mine som alle har ­meget kort forventet levetid uten ­effektiv tumorrettet behandling. Den ene av de tre har i skrivende stund (juli 2017) valgt å kjøpe behandlingen privat. De to andre mottar lindrende behandling mot livets slutt. Det er for tidlig å si om førstnevnte oppnår effekt av behandlingen og det er slett ikke sikkert at den ville hjulpet de to andre. Det er likevel vanskelig fra et medisinsk synspunkt å argumentere mot at de burde fått muligheten til å prøve. •