Sentermodellen

St. Olavs hospital består av flere lokalisasjoner, men hoveddelen ligger ved Nidelva, på Øya, midt i Trondheim. Å samle det meste av spesialist­helsetjenesten på Øya var gjenstand for høylytt politisk debatt på 90-tallet, men det ble til slutt politisk enighet om å bygge det nye regionssykehuset på den eksisterende sykehustomten.

Av Lindy Jarosch-von Schweder
Styremedlem Of, konserntillitsvalgt Helse Midt

Sykehuset på Øya ble bygd etter den såkalte sentermodellen. I ­idégrunnlaget heter det at «Sykehuset skal bygges på samarbeid i en helhetlig helsetjeneste, med medisinsk faglig kompetanse, pleie, omsorg og medmenneskelighet konsentrert mot ­pasienten». Målet var «pasienten i sentrum» etter internasjonale trender. Det hevdes at noen også ønsket å ut­fordre sykehusets hierarki og det var ikke fritt for kommentarer som «nå skal doktormakten brytes».

Sykehuset ble bygd i to faser hvorav Nevrosenteret, Laboratoriesenteret og Kvinne-barn-senteret ble ferdigstilt i fase 1 i 2005-2006. Bevegelsesenteret, Akutten, Hjerte-Lunge-senteret, Gastrosenteret, Kunnskapssenteret, rehabilitert 1902-bygg og Forsyningssenteret ble ferdigstilt i fase 2 i perioden 2008 til 2013. Sykehuset ble altså delt opp i organspesifikke kliniske sentre der de viktigste delfunksjonene ble lagt nær hverandre. Siden er 1930- bygget pusset opp og huser i dag administrasjonen. Senter for psykisk helse er ikke påbegynt, men påtenkt i langtidsbudsjettet (https://helse-midt.no/nyheter/2018/krevende-langtidsbudsjett).

Sentermodellen skulle bidra til et fullintegrert universitetsklinikk, hvor problembasert læring for medisinstudenter ble godt ivaretatt. Derfor ble undervisnings- og forskningsarealene integrert med arealer for klinisk drift. De ulike byggene har nokså lik opp­bygging, eks. poliklinikk/dagfunksjoner og spisesteder i 1.etg, og universitetsfunksjoner i 3. etg. Dette binder sykehuset sammen på tvers.

Foto: Geir Otto Johansen/St. Olavs hospital

Innimellom byggene er det fine ­parker og hager som alle kan benytte seg av, og har medført flere arkitekt­priser, bl.a. Bolig- og byplanprisen (2014) og Design & ­Health international Academy Award (2014).

Sentermodellen skulle bidra til bedre logistikk og økt effektivitet, samt spare minst 100 millioner til drift hvert år. Pasient­ene skulle få både diagnostikk og behandling i den enheten der de er innlagt.

Omstridt modell

Modellen var omstridt og til dels utsatt for betydelig kritikk av fagpersoner, fagorganisasjoner og media, særlig Adresseavisen. Legeforeningen advarte mot at sykehuset ble bygget på Øya etter ut­viklingsplanens beskrevne sentermodell, hvilket var et meget sterkt signal. Bakgrunnen for ­kritikken var bl.a. at sengetallet skulle reduseres og frykten for at etablerte medisinske miljø skulle bli så spesialiserte at det gikk på bekostning av generell behandling. Dessuten syntes ikke modellen å ta hensyn til behovet for langt flere ansatte, da samme modell i København medførte en økning av anestesileger fra 50 til 82 uten økt produktivitet. Skepsisen var allikevel størst pga. det manglende hensynet til at sykehuset først og fremst er et travelt lokalsykehus. Sentermodellen var mest tilpasset elektiv virksomhet på dagtid og hadde ikke tatt tilstrekkelig hensyn til at en stor del av arbeidsvolumet foregikk på kveld og natt. På dagtid ville en slik seksjonering som sentermodellen la opp til, antakelig styrke utviklingen av kompetanse, bedre samarbeid og effektivisere driften, særlig innen kirurgiske fag. Bekymringene var i hovedsak knyttet til akuttfunk­sjonene, ettersom de var planlagt i hvert sitt hus. Den geografiske avstanden mellom sentrene på ubekvem tid ville være for stor og utfordre pasient- ­sikkerheten. Det ville dessuten føre til behov for flere anestesileger for å ­ivareta ø-hjelp-funksjonen forsvarlig som erfaringene viste fra København. Kritikerne ønsket å ivareta pasienten, sørge for trygghet, fleksibilitet og ­kapasitet, noe de ikke opplevde at ­sentermodellen ivaretok.

Det var naivt å tro at man kunne ha et akuttmottak 24/7 i 5-6 ulike senter. Derfor ble det, etter stort påtrykk fra sentrale fagpersoner, en adresse for akuttmedisinsk nød, altså et sentralt akuttmottak. I et «omtegnet» akuttbygg med mottak på bakkenivå og helikopter på toppen, ble det etablert en sentral akutt operasjonsavdeling som 24/7 tar alle operasjoner som krever øyeblikkelig hjelp innen generell kirurgi, karkirurgi og ortopedi. Alt ble samlet i et hus slik at en stor del av de mest akutte hendelsene kunne foregå på en arena. Det gjelder imidlertid ikke for nevro og kvinne/barn.

Flere i ledelsen skal angivelig ha sagt at det ville ha blitt en håpløs drifts­situasjon både økonomisk, sikkerhetsmessig og logistisk hvis disse endringene ikke hadde blitt gjort. Bovim innrømmet i et intervju med NRK at syke­hus­ut­- byggingen ikke hadde klart å kombi­nere hensynet til pasienten, fagfolkene og effektiv drift (https://www.nrk.no/trondelag/vil-ikke-ha-nye-st.olavs-hospital-1.2230850). Han gav også uttrykk for at det var en lykke å bygge i to faser, da de hadde lært av feilene fra fase en, bl.a. at det ble bygd et akutt- hjerte-lunge-senter som kan huse nesten alle funksjoner for øyeblikkelig hjelp på ubekvem tid. (https://www.adressa.no/nyheter/trondheim/­article844079.ece)

«Selv om sykehuset har fått pris­dryss for sin flotte arkitektur, har ikke sykehuset fått pris for funksjon. Det gjenstår å se»

Hva mener de ansatte?

Modellen er ikke blitt evaluert, så det er uklart om dagens drift og arbeidsforhold skyldes måten sykehuset er bygd på.

Tilbakemeldinger er gitt fra bl.a. overlege og prof. Emeritus Sven Erik Gisvold, foretakstillitsvalgte- og verneombud ved St. Olavs hospital Sigmund Eidem, Fagforbundet, Lise Dragset, Nito, Kenneth Grip, NSF, Vivi Bakkeheim, Legeforeningen, og Anne Berit Lund, hovedverneombud. I tillegg har en rekke sykehusleger formidlet sine erfaringer med sentermodellen.

Deres erfaringer med sentermodellen er at fagmiljøet er blitt mer samlet, det er lettere å skape tilhørighet, bygge kultur og godt arbeidsmiljø. Både ­kompetanse og kommunikasjon innad i bygget er blitt styrket. Sentermodellen fungerer godt på dagtid med planlagte vurderinger og innleggelser ved de fagspesifikke/organfokuserte sentrene, særlig for avklarte tilstander. Men, utredning og behandling av pasienter med sammen­satte og uklare problemstillinger er mer krevende.

Den største utfordringen er allikevel knyttet til akuttsykehus-funksjonen, ettersom 60-70% av innleggelser skjer på ubekvem tid, altså kveld, natt, helg og helligdager i løpet av et år. https://stolav.no/Documents/Utviklingsplan/Utviklingsplan%20vedtatt%2022.02.2018.pdf

De som jobber med akuttmedisin på ubekvem tid kjenner meget godt til verdien av å være sammen når trykket er stort. Det er også en udiskutabel fordel at de vakthavende legene befinner seg i samme senter, slik at de kan kommunisere og hjelpe hverandre på tvers av sub-spesialiteter. Det øker kvalitet og pasientsikkerhet og setter «pasienten i sentrum».

Problemet er altså avstanden mellom byggene. Det fører til at vakthavende er langt mer sårbar for samtidighetskonflikter. Det hender at vakthavende lege må ta imot pasienter et godt stykke unna klinikken de arbeider i, hvor andre syke pasieter er innlagt. Et uttrykk som er sagt av en vakthavende lege: «jeg «forbanner» sentermodellen litt på hver eneste vakt». Det er pga. samtidighetskonfliktene og tiden all løpingen tar. Det er pga frykten for ikke å ivareta høy kvalitet og pasientsikkerhet på ubekvem tid. Til tross for broer mellom byggene, vanskeliggjør den geografiske oppdel­ingen også uformell dialog på tvers av fagfeltet. Kontakt og læring på tvers av organene er nødvendig for å ivareta den helhetlige tilnærmingen og må nå i større grad formaliseres med bl.a. fellesundervisninger.

Det som kan anses som en fordel er at avstanden mellom klinikk og akademia med universitetsarealer i 3.etg i alle bygg er blitt kortere.

Ansatte synes ellers å være fornøyde med at området er pent med vakre grøntareal og luftige bygg. Imidlertid kan det være en utfordring å finne frem for pasientene, da det ikke finnes en hovedinngang med bemannet ­ekspedisjon, men mange ulike bygg.

Foto: Jon Helle

Var det hold i kritikken? Ble det mer veldrevet og effektivt?

Da sentermodellen ble vedtatt skulle sengetallet reduseres. Det ble tvert imot et økt behov for antall senger. I Faglig strategi og langtidsbudsjett St. Olavs Hospital 2008-2020 står det: «Flere klinikker oppgir behov for ­senger utover det som er planlagt i nytt sykehus, og alle kliniske enheter har behov for mer dagbehandlings-/ poliklinikkareal». Dette var helt i tråd med kritikernes forventinger med sentermodellen. Ved inngangen til 2018 disponerte St. Olavs hospital 1000 senger, hvorav 750 i Trondheim.

I utviklingsplanen for St. Olavs Hospital står det «en økt tilstrømning av pasienter til sykehusets akuttmottak som langt overskrider den demografiske utviklingen». Denne utviklingen har i flere perioder ført til fullt sykehus og pasienter må legges på en avdeling de ikke hører hjemme. Dette ble for øvrig tydelig understreket av tidligere direktør Nils Kvernmo i et blogginnlegg på sykehusets hjemme­side i 2017: «Vi holder fortsatt våre budsjetter, aktiviteten øker og vente­tidene til planlagt behandling går ned. Problemet er at vi nå normalt driver med så høy kapasitetsutnyttelse at reservekapasiteten er svært liten. Når vi får topper i ø-hjelps- tilstrømmingen får vi opphopning i akuttmottaket og problemer med å plassere pasientene riktig i sykehuset.» https://stolav.no/nyheter/2017/fullt-sykehus

Når det gjelder de økonomiske ­aspektene, ble de også kritisert under planleggingen (Gisvold, Legeforeningen). Å ivareta full bemanning med sentermodellen er ressurskrevende. Dette fikk støtte fra «Agendarapporten» av Otto Hauglin, som viste at modellen ville gi dyrere drift. Budsjettforslaget for 2006 viste også en økning på 400 stillinger og ca. 250 mill. kroner til drift (Gisvold, Adressa). I følge utviklingsplanen har allikevel St. Olavs hospital siden 2006 årlig gjennomført store omstillinger med økt aktivitet og dermed økte inntekter, uten tilsvarende kostnadsøkning. På tross av effektiviseringer gjennom mange år, skapes det ikke tilstrekkelig overskudd til å dekke investerings­behov som sikrer drift på nåværende nivå. Det er kostbart å drifte med mange bygg med store foajeer og unyttig areal, selv om det er fint. Det gir høye ved­likeholds og driftskostnader. Når budsjettene i tillegg er stramme, blir det ikke mindre krevende. I utviklings­planen står også: «Det er ingen tvil om at både ansatte og ledere ved St. Olavs hospital opplever utfordr­inger knyttet til dagens drift. Rekruttering oppleves allerede som en utfordr­ing innenfor noen områder. Det er i perioder vanskelig å finne senger til pasienter som må være innlagt og det oppleves knapphet på overvåkings­kapasitet, arealer i form av poliklinikk­rom etc.

Vi kunne også ønsket oss mere ­midler til investeringer i medisinsk teknisk utstyr, til ombygginger og til generelt vedlikehold. Når vi beskriver framtidige utfordringer, så opplever mange at vi allerede kjenner disse på kroppen.»

Dette ble også kommentert av foretakstillitsvalgte ved St. Olavs hospital i en kronikk i Adressa i 2019: «Medisinsk teknisk utstyr, som er helt nødvendig for god pasientbehandling, begynner å bli gammelt. Det er ikke avsatt tilstrekkelig med penger til å fornye dette. Bygningsmassen trenger vedlikehold, men sparetiltakene gjør dette vanskelig. Ansatte begynner å bli slitne etter mange år med høyt arbeidspress, fullt sykehus, årlige effektiviseringsrunder og innsparingskrav. Dette merker også pasientene. Framover er det likevel stadige krav om økende effektivisering, uten at man foreløpig vet hvordan dette kan gjennomføres.» (https://www.adressa.no/meninger/kronikker/2019/01/31/%C3%98konomien-i-Helse-Midt-Norge-er-sv%C3%A6rt-krevende-18345823.ece).

Når det gjelder bygg så har inndel­ingen i byggene med poliklinikkene i 1. etg «låst» bygningsmassen, da det er vanskelig å endre på dem, i alle fall uten tilstrekkelige ressurser. Et økt behov for poliklinisk aktivitet pga. endrede pasientstrømmer vil kreve betydelige kostbare omrokkeringer. Ifølge Ragnhild Aslaksen, har sentermodellen håndtert store endringer «i program, organisering og dimensjonering uten å tape sine kvaliteter eller gjøre det nødvendig med endring av grunnkonseptet». Hun viser samtidig til at aktiviteten ved sykehuset har økt med ca. 35% (uten økning i bemanning) siden byggefase 2 ble ferdigstilt i 2010 (https://www.arkitektur-n.no/artikler/st-olavs-hospital#fnref:8187:2).

Sykehuset er veldrevet, har et godt rykte, det er effektivt og har en økonomi i balanse. Direktørens oppsummering av arbeidsmiljøundersøkelsen er at de ansatte synes det er travelt, men trivelig på St. Olav. (https://stolav.no/nyheter/2018/travelt-og-trivelig). Men, det betyr ikke at det er på grunn av sentermodellen, kanskje heller på tross av.

Utover dette mangler sykehuset personalkantiner og har for få kontorplasser og arbeidsstasjoner. Men, dette er vel velkjent uansett modell. Det som er oppsiktsvekkende er at det som skulle være «det pasientsentrerte sykehus» hvor hele pasienten var i fokus, i virkeligheten ble til et ORGAN-fokusert sykehus der helheten kom til å kunne bli skadelidende.

Selv om sykehuset har fått pris­- dryss for sin flotte arkitektur, har ikke sykehuset fått pris for funksjon. Det gjenstår å se.