Helse – velferdsstatens gjøkunge?

Ingen del av det offentlige Norge er større enn helse- og pleiesektoren, ingen vokser raskere, og ingen — med mulig unntak av trygde- og pensjonsutgiftene — gir ansvarlige politikere og bekymringshungrige økonomer mer å tygge på. Har de grunn til det?

Før jeg prøver meg på et svar, må jeg innom et mer fundamentalt spørsmål: Hvorfor er helse og pleie et offentlig ansvar? Hvorfor lar vi ikke bare markedet ta seg av det? Det meste av det helsesektoren gjør, er tross alt å tilby tjenester til enkeltpasienter, og det er ikke noe til hinder for at disse tjenestene kunne tilbys mot betaling av leger og kommersielle sykehus. Det er ingen fundamental forskjell mellom salg av urinveisoperasjoner og salg av rørleggertjenester; så hvorfor skjer det ene i offentlig regi og det andre i privat?

Svaret er tredelt — det handler om rettferdighet, om dynamisk inkonsistens, og om asymmetrisk informasjon.

Rettferdighetsargumentet er det enkleste: I et marked vil den enkeltes betalingsvilje for en vare eller tjeneste være produktet av betalingsevne og følt behov, og det innebærer at velbeslåtte pasienter med marginale behov vil fortrenge fattige med store behov. Vi kan kanskje leve med en slik urettferdighet når det gjelder indrefilet og bil og mobilapper; men vi ønsker ikke at det skal være slik på et så viktig område som helse.

Hvis dette var det hele, kunne imidler- tid problemet løses uten at det offent­lige selv ble tjenesteyter. Vi kunne bare utstyre hver enkelt ved fødselen med et kontantbeløp som dekket forventede helseutgifter i løpet av livet, og så la markedet gjøre resten. Fornuftige barn (eller deres foreldre) ville øyeblikkelig bruke beløpet til å tegne en livsvarig helseforsikring, og med det ville alle stille likt i helsemarkedet.

«Det er ingen fundamental forskjell mellom salg av urinveisoperasjoner og salg av rørleggertjenester; så hvorfor skjer det ene i offentlig regi og det andre i privat?»

Problemet er at de fleste av oss, også de fleste foreldre, ikke er så fornuftige. Alvorlige helseplager dukker oftest opp et stykke ut i livet, og vi lider nesten alle av såkalt dynamisk inkonsistens: Det vi i januar er villige til å betale for å få utsatt et ubehagelig tannlegebesøk fra 19. til 20. mai er lommerusk sammenlignet med hva vi er villig til å betale for det samme om ettermiddagen 18. mai. Og det vi som 20-åringer verdsetter en livsforlengende operasjon til når vi blir 90, er adskillig mindre enn vi verdsetter den til når vi er 89.

Løsningen på dynamisk inkonsi­stens er å binde seg til masten, og det er nettopp det vi gjør når vi lar helsevesenet være et offentlig anliggende. Selv dynamisk inkonsistens kan imidlertid ikke forklare hvorfor tjenest­ene på død og liv må tilbys av det offentlige. Det ville holde med obligatorisk helseforsikring, analogt med statens krav om ansvarsforsikring for biler og bankenes krav om bolig­­- f­orsikring.

Det er den tredje delen av svaret — asymmetrisk informasjon — som er det egentlige argumentet for helse­tjen­ester i offentlig regi. De færreste, etter sigende også blant leger, har forutsetninger for å diagnostisere og behandle seg selv. Som pasienter er vi prisgitt leger både for diagnostisering og behandling, og selv i ettertid mangler de fleste evne til å vurdere om behandlingen har vært riktig eller om resul­tatet er blitt så godt som det kunne bli. God legeetikk forhindrer heldigvis de verste utslagene av informasjonsasymmetrien, men selv samvittighetsfulle leger kan ha problemer med å motstå fristelsen til å overbehandle betalingsdyktige hypokondere eller forskrive originalpreparater der kopier ville gjøre samme nytten.

Det er bare for å løse disse tre problemene at vi som innbyggere har valgt den norske helsemodellen, og det er riktig å se på modellen som en implisitt kontrakt mellom det offentlige og oss som enkeltindivider: Vi har overlatt ansvaret for helsetjenester til det ­offentlige, og med det langt på vei ­fraskrevet oss muligheten til å skaffe oss tjenestene på egen hånd. Motytelsen er at det offentlige skal levere tjenestene i et omfang og av en kvalitet som svarer til våre forventninger og ­kollektive betalingsvilje.

«Løfter om flere og bedre helsetjenester er en sikker stemmesanker, og behandlingskøer og sykehusnedleggelser er en like sikker vei til å tape valg. Det burde ikke overraske noen»

Så: Har politikere og økonomer grunn til å bekymre seg over størrelsen på, og veksten i, helsesektoren?

Før jeg svarer, la meg stille et kontroll­- spørsmål: Har vi sett noe hoderystende bekymring hos politikere og økonomer over den eksplosive veksten i kaffe­barer, helsestudioer og digitale underholdningsaktiviteter? Svaret er selv­følgelig nei — for dette er jo ting folk betaler for selv….

Ja, men det gjør de som skattebetalere også for helsetjenester, og det er ­ingenting som tyder på at de synes de betaler for mye. Tvert imot. Løfter om flere og bedre helsetjenester er en sikker stemmesanker, og behandlings­køer og sykehusnedleggelser er en like sikker vei til å tape valg. Det burde ikke overraske noen: Både kaffebarer og gode helsetilbud er det som i øko­nomisk fagsjargong litt misvisende kalles luksusgoder: Goder vi ønsker å bruke en større del av inntekten på jo mer velstående vi blir. At helsetjenestenes andel av BNP stiger, er derfor like naturlig som at kaffe­barenes andel gjør det.

De fleste av mine kolleger vil nikke til nesten alt jeg har skrevet ovenfor. De bekymrede har imidlertid et siste stikk i ermet: Skattefinansiering er dyrt. Det at vi har valgt å ha helsetjen­ester i offentlig regi, innebærer at vi må finansiere tjenestene med skatter som fører til en ineffektiv bruk av ­ressurser, og dette effektivitetstapet blir på marginen større og større jo høyere skattene er. Marginalkostnaden ved en ekstra krone til helsevesenet er derfor langt over én krone.

Heldigvis er det galt. Nyere forskning viser at den samfunnsøkonomiske kostnaden ved en ekstra skattekrone i et optimalt utformet skattesystem er nøyaktig én krone — hverken mer eller mindre.

Det er all grunn til å være opptatt av måten vi organiserer og driver helse­- vesenet på, og det er helt sikkert et stort forbedringspotensiale i den enkelte virksomhet, i samspillet mellom ulike nivåer, i finansieringsmodell og i mye annet. Når det gjelder størrelse og kapasitet, er det imidlertid fortsatt manglende kapasitet, ikke ledig plass, som er problemet.