Hvor ble det av den forskende klinikeren?
Som student ble jeg fortalt at et sykehus er en organisasjon hvis formål er å optimalisere møtet mellom pasient og behandlende lege. Det virker som om loven har dette formålet klart for seg.
Av Per-Henrik Randsborg, Akershus Universitetssykehus
Nåværende stilling: Assistant Professor Weill Cornell Medical College, Hospital for Special Surgery, New York
Spesialisthelsetjenestens kjerneoppgaver er fremdeles pasientbehandling, utdanning av helsepersonell og forskning (Spesialisthelse- tjenesteloven §3-8). Forskning i klinikken er helt nødvendig. Klinikerne stiller de relevante spørsmålene, har mulighet til å inkludere pasientene og kan raskt implementere resultatene i klinisk virksomhet. I tillegg har forskning i klinikken en ringvirkning på hele avdelingen, og bidrar til å opprettholde og øke kvaliteten på helsetjenestene. Det er selve bærebjelken i evidensbasert medisin, og hindrer at den kliniske praksisen stagnerer (1).
Hvordan står det så til med forskningen, midt i klinikken. Den forskende klinikeren er ikke så lett å finne på sykehusene lenger. Det er nok flere årsaker til dette. For det første har økende krav til «produksjon» i klinikken fjernet all mulig «dødtid» tilgjengelig for egne prosjekter. Videre er reguleringen rundt håndtering av sensitive data, bruk av helseopplysninger til annet enn klinisk arbeid og krav til pasientenes informerte samtykke blitt regulert slik at selv et lite forskningsprosjekt krever betydelige forberedelser. Det er selvsagt bra at forskningen er blitt regulert, og slik må det være. Det er viktig for tilliten til helsevesenet og kvaliteten på forskningen. Men det har også bidratt til at terskelen for å sette i gang små, gjennomførbare kliniske prosjekter har blitt høyere. En travel kliniker har ikke tid til å skrive protokoll eller til å søke om relevante godkjenninger fra REK og PVO osv.
Profesjonaliseringen av klinisk forskning har dessverre bidratt til å løfte forskningen ut av klinikken. For å få til et klinisk forskningsprosjekt er man nå helt avhengig av betydelig finansiering. For å kvalitetssikre forskningsprosjekter i henhold til lovverk, korrekt lagring av sensitive data, adekvat dokumentasjon osv. er det nødvendig med forskningsstøtte. Det sikrer at regelverket følges, og er til stor hjelp for en travel kliniker som også forsker. Problemet er at det i stor grad er de enkelte (engasjerte) kliniske forskerne som må sørge for å finansiere disse støttefunksjonene. Helseforetakenes egne ansatte (legene) må altså sørge for å skaffe eksterne midler for å få mulighet til å gjennomføre den forskningen som helseforetakene er forpliktet til å drive med i henhold til lovverket. Det er egentlig ganske hårreisende. I tillegg bidrar helseforetakene selv til å drive kostnadene til forskning i været. Det er for eksempel nå innført «overhead» av eksterne forskningsmidler (gjerne 15-20 %) som skal dekke «slitasjen» den kliniske forskningen gjør på klinikken. Selv om forskningen altså er en del av kjerneoppgaven til foretaket. I tillegg er det nå vanlig med internfakturering for forskningstjenester. For eksempel kreves det betaling for leie av undersøkelsesrom for forskning på egne pasienter.
Konsekvensen av at forskning er en lovpålagt hovedoppgave for sykehusenes burde ha ført til lettere tilgang til forskningsstøtte. At de økonomiske vilkårene for klinisk forskning likevel er så dårlige i helseforetakene er vanskelig å forstå. Det er jo forskningen som legger grunnlaget for retningslinjene til helseforetakene. Det er ikke mulig for en enkel klinikkdirektør å endre dette systemet. De leder en enhet i en organisasjon som krever budsjettbalanse i et rigget system der det er mer å hente økonomisk på unødvendige intervensjoner enn klinisk forskning (2). Det er konsekvensen av innføringen av New Public Management i helsesektoren.
Hva så med universitetene. De holder vel forskningsfanen høyt? Doktorgradsprogrammet ved det medisinske fakultet ved UiO har gjennomgått flere endringer de siste årene. Klinisk forskning tar tid, inklusjon av pasienter i prospektive studier, analyse av dataene og publikasjon av resultatene er som regel ikke mulig innenfor de tre årene som er satt av til en doktorgrad. Mange har brukt lang tid på å disputere, og mange hoppet av underveis. Det er derfor forståelig at det var ønskelig med et mer strukturert og effektivt forløp. Men når det gjelder de kliniske stipendiatene mener jeg UiO har kastet babyen ut med badevannet. Tidligere var det mulig å kombinere en 50 % stipendiatstilling med en 50 % klinisk stilling. Dette var en glimrende ordning for kliniske forskere. Ikke bare kunne man opprettholde et anstendig lønnsnivå (ettersom stipendiatlønnen fremdeles er skammelig lav), det var også mulig for stipendiaten å være en del av klinikken med alle de fordeler dette er for symbiose mellom forskning og klinikk. Underveis kunne pasienter inkluderes og klinisk data samles. I tillegg fikk universitetet erfarne klinikere til bruk i undervisningen av legestudentene. Denne muligheten er nå tatt vekk fra universitetet i Oslo, med det resultat at erfarne klinikere med interesse for forskning (og innsikt i kliniske problemstillinger) i praksis ikke får muligheten til å gjennomføre kliniske forskningsprosjekt.
Etter min mening bør forskning lønnes like godt som klinisk arbeid. Forskning skal ikke være legenes kveldshobby, noe det dessverre er i alt for stor grad fremdeles. Når stipendiatlønnen er ca halvparten av det en kliniker tjener, sier det seg selv at rekrutteringen av klinikere til forskning blir vanskelig. For mange blir derfor forskning enten noe man gjør på fritiden (og det er sjeldent bærekraftig over tid) eller noe man gjør i en kortere periode tidlig i karrieren (f.eks som stipendiat). Når man går tilbake til klinikken blir det ikke tid til mer forskning. Det blir som å lære seg spansk, men aldri dra til Spania. En PhD-utdanning er en forskerutdannelse ment som en for- beredelse til videre forskning. At de fleste ikke forsker etter endt disputas må jo være et tegn på at noe er galt med systemet.
Jeg ønsker mer ressurser til forskning i helseforetakene, ingen internfakturering eller overhead, flere fast ansatte i forskerstaben (dvs ikke koor- dinatorer som er ansatt på midlertidige forskningsmidler), og flere fordypningsstillinger for overleger med kompetanse og interesse for forskning. Jeg fantaserer om at vi snur hele systemet på hodet: Klinikken kan betale 15-20% av «inntjeningen» fra den kliniske virksomheten til forskningsavdelingen i helseforetaket, som en slags royalty for at de kan bruke resultatene fra forskning til å drive klinisk evidensbasert behandling. Det hadde vært noe…
