Fremtidens geriatritjenester på sykehus må planlegges nå!

«The future is uncertain… but this uncertainty is at the very heart of human creativity…»

Ilya Prigogine (1917–2003) Fra Morley JE 2020

Fremtiden er usikker, men det som er sikkert er at den eldre befolkningen vil øke og økningen i antall vil være størst blant de eldste som har størst sykelighet og hjelpebehov. Utfordringene for helsetjenestene til eldre er derfor store. Geriatri i sykehus vil få nye oppgaver som skal møte eldre­- bølgen i kombinasjon med medisinsk utvikling. Hvordan bør spesialisthelsetjenesten forberede seg på eldrebølgen, både faglig og kapasitetsmessig?

Jeg vil i denne artikkelen prøve å spå om fremtiden (noe som ikke er så lett…) og dele noen tanker om veien fremover for spesialisthelsetjenestene i geriatri. Dette kan ikke gjøres uten et kort historisk tilbakeblikk og ved å se geriatrien i sammenheng med de totale helsetjenestene til eldre.

Den moderne geriatriens historie startet i 1935 i Storbritannia med ­Marjory Warren, som endret synet på eldre med kroniske sykdommer og funksjonssvikt fra ren pleie til medisinsk behandling og rehabilitering, og som så behovet for spesielle enheter for geriatri i sykehus. Dette førte til at geriatri ble medisinsk spesialitet i Storbritannia 1950-årene og godkjent spesialitet i Norge i 1975. Geriatri er nå en av de indremedisinske spesialiteter. Geriatrisk spesialistkompetanse er lite utbredt utenfor sykehusene, men ­finnes i noen sykehjem.

Warren utviklet de grunnleggende prinsippene for geriatri som fortsatt gjelder: Å forebygge sykdom, å redusere funksjonssvikt så mye som mulig, og å hjelpe pasienten til maksimal uavhengig­- het ved å bidra til mestring av sykdom og funksjonstap. Sentralt i dette er tidlig rehabilitering ved sykdom og skade – «bed is bad». Verdens helse­organisasjon har utviklet dette videre i en nylig lansert global satsing; Integrated Care for Older People (ICOPE). Dette er først og fremst rettet mot primærhelsetjenesten, men har konsekvenser for spesialisthelsetjenesten med økt henvisning for utredninger.

Organisering av geriatrien i dagens sykehus

Hovedoppgaven for geriatrien i ­sykehus er å behandle skrøpelige og multisyke eldre for akutte sykdommer – og særlig med fokus på de geriatriske syndromene; fall og mobilitets­problemer, kognitiv svikt inklusive delirium, skrøpelighet og sarkopeni, ernæringssvikt og polyfarmasi. Grunnleggende for geriatrisk arbeidsmetode er systematiske tverrfaglige vurderinger kombinert med medisinske vurderinger utført av leger med bred indremedisinsk kompetanse. Dette ble på 1990-tallet innført i akuttgeriatriske enheter, som det nå finnes mange av i Norge. Jeg jobber på en av de første, som ble startet i 2000. Mens liggetiden da var 2-3 uker, er den nå 4-5 dager. Vi jobber utvilsomt raskere og smartere, men hvor går denne utviklingen videre?

Geriatriske sykehustjenester er de fleste steder organisert med en akuttgeriatrisk enhet, noen steder samlokalisert med en slagenhet. Ortogeriatriske enheter for eldre med hoftebrudd finnes på omlag ti norske sykehus, mens det er 50 sykehus som behandler eldre med hoftebrudd. Insidensen av hoftebrudd går langsomt ned, men med økende antall eldre forventes ingen nedgang, heller økning, av hoftebrudd-pasienter de neste ti-årene.

For eldre med mer kroniske og sammensatte helseproblemer er geriatrisk poliklinikk en viktig del av sykehustjen­- estene i geriatri og finnes på alle ­sykehus som har spesialist i geriatri. På poliklinikkene utredes tradisjonelt kognitiv svikt, falltendens og funksjonssvikt. Men noen steder gjøres det også pre-operative vurderinger, for eksempel før kirurgi for kolorektal kreft og kirurgi eller kateterbasert intervensjon (TAVI) ved aortastenose.

Noen sykehus har alderspsykiatri som har mer eller mindre samarbeid med geriatrien. Mange eldre har ­sammensatte mentale og kroppslige helseproblemer slik at utvikling av et slik samarbeid er ønskelig.

Medisinske nyvinninger for eldre pasienter

De senere årene har vi sett mange medisinske nyvinninger i behandlingen av sykdommer som særlig rammer eldre personer, som kan ha stor nytte for eldre personer, men som kan påføre mer skade enn nytte hos de multisyke og skrøpelige. De viktigste er: – Akutt hjerneslagbehandling (trombolyse, trombektomi) – Kateterbasert behandling av koronarsykdom (PCI) – Kateterbasert behandling av aortastenose (TAVI) – Avansert kreftkirurgi – Avansert og individualisert kreft­behandling (kjemo- og immunterapi) – Ortopedisk og nevrokirurgisk ­behandling av ledd og rygglidelser – Intensivbehandling

Riktig seleksjon til rett behandling er svært viktig både for helsen til den enkelte pasient og samfunnsøkonomisk. Geriatrisk vurdering er anbefalt fra European Society og Cardiology når det gjelder seleksjon til TAVI, og geriatrisk vurdering i tillegg til onkologisk utredning kan trolig gi bedre individualisert kreftbehandling av eldre. ­Onkogeriatri et raskt voksende fagfelt. Når det gjelder nytten av intensiv­behandling hos eldre er det økende kunnskap og bruk av vurderingsmetoder for skrøpelighet (frailty) er blitt vanlig. Ofte er dette vanskelige vurderinger som krever mer enn et enkelt vurder­ingsinstrument, og geriateren kan bidra.

Screening og videre utredning

Det er økende bruk av screening og «case finding» for å påvise tidlige helse­- problemer som kan behandles for å hindre funksjonstap hos eldre. Eks­empler er skrøpelighet, kognitiv svikt, falltendens og osteoporose. I ICOPE anbefales henvisning til spesialist­helsetjenesten der full utredning ikke kan gjøres i primærhelsetjenesten. Dette, sammen med økt antall eldre, vil føre til flere henvisninger av pasienter til geriatrisk poliklinikk. For mange av disse helseproblemene finnes det gode kliniske retningslinjer som styrer utredningen og mer dialog mellom henviser og spesialist kan gjøre at de pasientene som har mest nytte blir henvist og får mer effektive konsultasjoner.

Kunstig intelligens og elektroniske løsninger i helsetjenestene

Kunstig intelligens med bruke av algoritmer i utredningen er på vei inn i geriatrien. Det samme er elektroniske løsninger for kommunikasjon mellom leger og annet helsepersonell, for eks­empel dialogmeldinger mellom allmennleger og spesialister. Video-, telefonkonsultasjoner og annen digital kommunikasjon med pasienter og pårørende er kommet for å bli.

De viktigste utviklingstrekkene og hvordan vi bør møte dem:

• Mer screening og basisvurderinger i primærhelsetjenesten som fører til flere henvisninger for geriatrisk vurdering.
• Forslag til tiltak: Økt kapasitet og bedre kompetanse på tverrfaglige ­geriatriske poliklinikker. Dialog ­mellom allmennleger for å selektere henvisninger og effektivisere ­spesialistkonsultasjoner.
• Flere skrøpelige og multisyke eldre som har behov for innleggelse for akutt sykdom og skade
• Forslag til tiltak: Etablering av akuttgeriatriske og ortogeriatriske enheter i alle sykehus med øyeblikkelig- hjelp funksjon i indremedisin og ortopedi. Implementering av gode behandlingslinjer som følger nasjonale og internasjonale retningslinjer
• Akutt sykdom og skade krever oppfølging, kontroller og videre utredning etter sykehusopphold. Eksempler; slagkontroll med utredning for sekundærforebygging og osteoporose- og fallutredning etter innleggelse for brudd.
• Forslag til tiltak: Økt kapasitet og kompetanse på geriatrisk poliklinikk. Forbedret organisering med økt bruk av sykepleierkonsultasjoner.
• Økt samarbeid med andre spesialiteter for vurdering av individualisert behandling, seleksjon til behandling og behandlingsnivå og intensitet.
• Forslag til tiltak: Omlegging av ­geriaterens arbeidshverdag til mer vurderinger av pasienter sammen med andre spesialister.
• Flere eldre pasienter på alle deler av sykehuset. Mange av disse har kognitive vansker og bevegelsesvansker. Mange har med seg pårørende.
• Forslag til tiltak: Sykehusene bør organiseres som eldrevennlige med tilpassede arkitektoniske og elektroniske løsninger, mulighet for skjerming og plass til pårørende. Behandlingslinjer som ivaretar de eldre skrøpelige pasientenes behov bør ­implementeres.
• Kunstig intelligens og elektroniske løsninger for pasientadministrasjon, konsultasjoner og pasientmedvirkning blir i økende grad innført. Brukt riktig kan det vært til hjelp for noen eldre pasienter, men øke vanskene for andre, særlig de med demens.
• Forslag til tiltak: Øke kunnskap om elektroniske løsninger hos helsepersonell. Innføring av nye løsninger må gjøres i samarbeid med faglig kompetanse og bruker/pasientrepresentanter. Ivareta eldre pasienter med kognitiv svikt med menneskelig kontakt og hjelp.

Sammendrag

Spesialisthelsetjenesten i geriatri må forberede seg på økningen av eldre pasienter, både faglig og kapasitetsmessig. Vi må utvikle nye måter å ­arbeide på som innebærer mer samarbeid, også digitalt, med allmennleger og andre sykehusspesialister. Noen oppgaver geriatere gjør i dag kan trolig gjøres minst like bra av spesialsykepleiere. Det vil være behov for flere geriatere og spesialsykepleiere i geriatri. Selv om raske og effektive intervensjoner og digitale løsninger er fremskritt også for mange eldre pasienter, må vi ikke miste fokus på å gi individualiserte og holistiske helsetjenester. •