Overleger som kulturledere

Overleger kan spille en viktig rolle i å skape åpenhet i helsevesenet og endre «ufeilbarlighetskulturen». Hvilke grep kan man ta for å få til dette?

Rigshospitalet i København bryter stillheten med en egen podcast «Svært at tale om på Riget»1. En av episodene i år heter «Ufejlbarlig pr definition». Den tar opp hvordan det råder en illusjon av perfeksjon, man skal kunne alt. Normen «Begå ingen feil, og hvis det skjer, er det du som er ansvarlig» lever fortsatt i beste velgående. Forventningen om ufeilbarlighet er ikke bare noe som preger legekulturen. Også pasientene og pårørende, systemer og politikere, er med på å opprettholde denne forventningen. Det må tas et oppgjør med illusjonen om perfeksjon, er budskapet. Vi må forholde oss til realiteten, at vi ikke er ufeilbarlige. Slik kan vi snakke om feil for at ikke uønskede hendelser skal gjenta seg. Dette er nødvendig for å finne og ­utbedre systemårsaker.

Fra Danmark kommer også facebook-kampanjen «Det kunne vært meg». Den vil øke åpenhet om feil, og viser til at feilen like gjerne kunne vært gjort av meg. Dette har i år vært tema i en rekke forskjellige medier også i Norge: NRK2 , Legeprat3, Sykepleierpodden4, fagtidsskrifter5, Facebook. Det synes vi er veldig positivt. Vi hadde en kronikk5 i Dagens medisin hvor vi avslutningsvis oppfordret ledere og erfarne kollegaer til å lede an med «Det kunne skjedd meg». Vi takker for anledningen til å reflektere over overlegenes særlige rolle når det gjelder å skape en kultur preget av åpenhet. Kan 2021 bli et gjennombruddsår når det gjelder åpenhet om uønskede hendelser?

Psykologisk trygghet og hierarki

Åpenhet krever psykologisk trygghet. Psykologisk trygghet er en oppfatning om at man kan ta opp bekymringer, komme med forslag og innrømme feil, uten at det får negative konsekvenser for en eller man blir brakt i forlegenhet. Høy psykologisk trygghet har sammenheng med en lang rekke variabler som positivt ytringsklima, engasjement og kvalitetsforbedring.

Opplevd psykologisk trygghet varierer mellom grupper, innad i grupper, og mellom profesjoner. Nembhard og Edmondson7 finner i en studie av nyfødtintensivavdelinger at leger som gruppe har høyest grad av psykologisk trygghet, foran sykepleiere og andre helseprofesjoner. Hvis lege-ledere oppmuntrer de andre til å komme med innspill, kan imidlertid disse statusforskjellene reduseres. Dermed blir det mer åpenhet. Ikke overraskende, men det understreker betydningen av at de med høyere status går foran. Et annet grep som Edmondson er opptatt av, er en de-stigmatisering av feil, som «Det kunne skjedd meg» er et uttrykk for.

Rollemodeller og oppgjøret med ufeilbarlighetskulturen

En svensk studie8 om «legekultur» finner at ufeilbarlighet er et viktig element. Det er «verdier og normer med forventninger om legers ufeil­barlighet … (som) oppleves som en byrde, og legene beskriver stillheten som oppstår som konsekvens av motviljen mot å diskutere feil….». Dette begrenser mulighetene for organisa­torisk læring og systemendringer.

Det som er spesielt interessant for oss her, er at de yngre legene nevnte hvor positivt de opplevde det da mer erfarne kollegaer snakket om feil de hadde vært involvert i. Rollemodell-­effekten kan ikke undervurderes. Både den nylig avdøde bautaen innen psykologi, Albert Bandura, og grand-old-man innen organisasjonskultur, Edgar Schein, har lagt avgjørende vekt på betydning av rollemodeller når det gjelder læring og kulturbygging.

Endring underveis, men går det fort nok?

I artikkelen med den treffende tittelen «Is Imperfection Becoming Easier to Live with for Doctors?» finner Førde og Aasland9 større åpenhet sammenlignet med tidligere. Flere leger oppga å ha vært involvert i alvorlige pasientskader og å ha meldt slike hendelser. Endringen settes i sammenheng med en større vektlegging av systemårsaker, et prinsipp som pasientsikkerhetsarbeidet har fremmet. På tross av noe større åpenhet var det allikevel en ganske stor andel (25%) som ikke ­opplevde støtte fra sine kollegaer.

Gruppedynamikk – hvordan man blir møtt, kollegaers reaksjoner – ­bygger eller undergraver psykologisk trygghet og en åpenhetskultur. Det finnes mange typer arbeidsfellesskap, fra giftige miljøer hvor kollegaer husker og til og med bruker feil mot en, til fantastisk lærende og ivaretakende miljøer. Det er avhengig av kulturen.

Verdier og normer er grunnelement­ene i kultur. Verdiene er det som er avgjørende viktig for oss. Det kan være ufeilbarlighet/flinkhet, eller åpenhet og læring, for eksempel. Normene bygger på verdiene og spesifiserer atferdsreglene for hvordan man skal te seg. Det kan være «Begå ingen feil og hvis du gjør det, hold det for all del for deg selv » eller «Vi skal dele og lære av våre feil og suksesser.» Det kan være utrolig vanskelig å se sin egen kultur. Men de fleste har ideer om hvordan man ønsker ting kunne være. Å definere sammen med sine kollegaer ønsket kultur, å diskutere hvilke verdier og normer man mener bør prege arbeidsfellesskapet, kan fremskynde ønsket endring.