Bygge, eller ikke bygge?

Jeg er blitt utfordret til å skrive noen tanker om finansieringssystemet for bygg i foretaksmodellen – i forhold til for eksempel universitetene, der systemet er annerledes.

Mine erfaringer kommer fra ­perioder som dekan ved Det medisinske fakultet NTNU (1999-2005), direktør ved St. Olavs hospital (2005-9), i Helse Midt-Norge (2009-13), rektor ved NTNU (2013-19) og styre­leder ved OUS (2016-). Best kjenner jeg utbyggingen av St Olavs hospital, både universitets- og sykehusdelen, men nå arbeider vi med finansiering av Livsvitenskapsbygget, og nye OUS generelt.

Og, ja – systemet for byggfinansiering for helseforetak er annerledes enn for universitet. Og begge finansierings­systemene har iboende incentiver og «spillmekanismer». Noen sunne, noen usunne.

Sett fra et overordnet nivå, kan det imidlertid diskuteres hvor store forskjellene er. Og om gresset er grønnere på andre siden. Offentlige utbygginger av universitet og sykehus igangsettes gjerne for å øke kapasiteten, for å tilfredsstille nye forventninger fra ansatte, pasienter og studenter, eller for innfør­ing av ny teknologi.

For universitetene er Kunnskapsdepartementet formell byggherre for de store anleggene. Igangsetting av bygg i dette «regimet» er en politisk beslutning. Universitetene kan på egen kjøl sette i gang mindre bygg, men ikke prosjekt av prinsipiell art, eller med store arealendringer.

Kunnskapsdepartementet gir typisk oppdraget til Statsbygg som ivaretar bygging og overdrar bygget til institusjonene for ibruktakelse. Statsbygg er ansvarlig underveis, og i uenigheter mellom Statsbygg og mottakende universitet har Statsbygg det endelige ordet. Klassisk står byggkostnader mot driftskostnader og funksjonalitet. Statsbygg har i prinsippet incentiv for kostnadseffektivitet i selve byggingen, men kan oppnå sitt delresultat ved å redusere brukskvalitet. Ved konflikt mellom rammen og gjennomføring (kost og tid), kan redusert funksjonalitet kompensere for et avslappet (høyt) kostnadsnivå, og gjennom dette kan tilsynelatende kostnadsramme og fremdrift overholdes. Systemet forutsetter at Statsbygg har kompetanse, integritet og kraft til hele tiden å overvåke gode prosesser, kostnadsbevissthet, kvalitetsavveininger og dialog med universitetet og deres brukersystemer (studenter, forskere, tilsynsmyndigheter, lokal reguleringsmyndighet, lokal politikk mm)

Universitetets «belastning» ved store byggeprosjekt, er altså ikke at byggkostnadene direkte trekkes fra bud­sjettet, men det blir som regel økte utgifter for å drifte nye arealer. Dersom det er Statsbygg eller andre som skal ha eierskapet og leie arealene ut til institusjonen, reflekteres byggkostnad­ene i leiekostnadene. Da vil leiesummen inneholde avskrivingsforpliktelsen, og institusjonen vil derfor gjennom dette «indirekte» ønske å holde kostnadene nede. Karikert kan man hevde at universitetene ønsker å bygge rikelig med areal, fordi det er for selve institusjonen relativt sett billig, mens det for hel­heten (sektoren eller departementet) over tid hentes fra det totale budsjettet.

Kunnskapsdepartementet får neppe høyere prioritet i forhold til andre departement ved at det bygges mye. Det blir derfor egentlig (men litt usynlig for den enkelte institusjon) mindre til drift. Denne ulempen fordeles på alle og må ikke bæres alene av den «heldige» institusjonen som får ­etablert bygget.

For helseforetakene er denne konflikten (eller prioriteringen), tettere på den aktuelle institusjonen og ledelsen der. Det er tydeligere at man prioriterer mellom drift og investeringer – alt hentes åpent og tydelig fra samme pott, og betales av et mindre fellesskap – HFet. Helseforetaksledelsen sitter med hele ansvaret og hele mulighetsrommet. Styret avgjør om man skal bygge, selv om det også forutsetter politisk vedtak for de store prosjektene. Slikt vedtak, og en egenandel på 30% av byggkostnad, er nødvendig for at helseforetaket skal få ta opp lån i ­Norges Bank (eneste tillatte långiver). Kostnadene, avdrag og renter dekkes over samme budsjett som driften, så konfliktene eller prioriteringene er åpenbare. Bygge flere toalett, eller drive to senger til?

Mange argumenterer for at store investeringer bør isoleres fra driften også i helseforetakene. Noen tenker kanskje at de derved kan opprettholde driftsbudsjettet som nå, men «få» ­byggene slik universitetene tilsyne­latende gjør. En annen, og mer sannsynlig konsekvens av en slik endring, er imidlertid at Helse- og omsorgsdepartementet ikke får utvidet sine rammer, og derfor må avkorte driftsbudsjettene i alle helseforetakene for å ta høyde for det investerings- (bygge-) volumet man mener er nødvendig/riktig. Den suboptimale dynamikken kan da bli at det enkelte foretak ønsker å få bygge større/mer selv (ulempene deles på alle), mens man er tilsvarende kritisk til bygging hos naboen, fordi man da bare får ulempene (kostnads­andelen) og ikke oppsiden ved nye bygg.

«For helsetjenesten fremover blir det en ­hovedoppgave å tilby helsetjenester med færre ansatte per pasient, demografien tillater oss ikke noe annet»

Kanskje er en slik adskillelse likevel riktig prioritering, for det gjør det mulig å gjennomføre de virkelig store investeringsprosjektene, også der hvor den «lokale» driftsøkonomien er for liten til å forsvare utgiftene helt alene (eks. Østfold). Kanskje er det umulig for et enkelt helseforetak å investere tilstrekkelig mye (bygge stort nok) når det må forsvares over reduksjon i driftsbudsjettet på dette foretaket alene, relativt konsentrert i tid.

For tiden utreder et ekspertutvalg (under ledelse av Jon Magnussen) blant annet denne problemstillingen. De leverer innstilling våren 2023. Så – hva mener jeg er beste modellen? Prinsipielt mener jeg at vi er best tjent med at flest mulig som styrer budsjett i offentlig sektor, ser mest mulig helhetlig på de valgene man gjør. «Spillmekanismer» finnes i alle slike systemer, de bør være åpne og transparente. For helsetjenesten fremover blir det en hovedoppgave å tilby helsetjen­ester med færre ansatte per pasient, demografien tillater oss ikke noe annet. Da bør investeringsbeslutninger hjelpe helsetjenesten i den retningen, ikke motsatt. Forenklinger, logistikk, riktig teknologi, og sammenhengende tjen­ester må prioriteres. Kanskje er det i et slikt perspektiv lurt å skape noe distanse for å sikre modernisering også i enheter som ikke kan løfte invester­ingsvolumet på «egen kjøl».

Men ingen bør henfalle til å tenke at distanse mellom budsjettene for investering og drift gjør totalsummen større. For slik blir det neppe. Snarere tvert imot. Bare den som bygger får opp­sidene, mens alle deler på utgiftene. •