Illustrasjon: Norconsult / Innlandet sykehus

Finansiering av større investeringer i sykehusene

Ved innføring av foretaksreformen ble sykehusene underlagt regnskapslovens bestemmelser. I motsetning fra store deler av øvrig offentlig sektor – hvor investeringene finansieres ved direkte bevilgninger (unntatt kommunene) – finansieres investeringer i sykehusene ved bruk av oppspart egenkapital og lån.

Det gis altså én samlet bevilgning til investeringer og drift. Lån kan ytes av det regionale helseforetaket, eller vanligst, fra staten. Da ved at det regionale helseforetaket søker Helsedepartementet om lån til prosjekter i underliggende helseforetak. Endelig behandling av lånesøknaden skjer ved Stortingets behandling av statsbudsjettene. Staten stiller krav til 30 prosent egenkapital ved låneopptak. Rentesatsen ligger om lag en prosent over laveste markedsrente.

Det er lovfestet at helseforetak ikke kan gå konkurs. Med andre ord er staten garantist. Helseforetakene har derfor ikke anledning til å oppta lån av andre enn staten. Helseforetakene kan imidlertid inngå langvarige leieavtaler og andre former for leasing-ordninger når de ikke klarer å finansiere investeringer ved lån. Denne type ordninger har etter hvert fått en betydelig ut­bredelse i endel helseforetak. I OUS er både det nye legevakts-bygget på Aker og Livsvitenskapsbygget ­finansiert ved leieavtale med tredje- part. Helseforetakene kan også ta opp lån fra det regionale helsefore­taket, også til egenkapitalen i prosjekt­ene. I Helse sør-øst er det denne ­mekanismen som skal brukes for å finansiere deler av egenkapitalen i OUS-prosjektene. Her blir altså andre sykehus sine oppsparte midler lånt vekk.

Renter, avskrivninger og kapitalkostnader

Eiendelene til et helseforetak gis en gitt verdi i regnskapet; bokført verdi. De samlede bokførte verdiene er helseforetakets kapital. Fordi verdiene av eiendelene som hovedregel blir lavere med tiden, avskrives en del av den bokførte verdien årlig. Logikken her er at kapitalen ikke skal tapes, og at det derfor må settes penger til side for å dekke opp for kapitalslit. Enkelte eiendeler – som medisinsk teknisk utstyr – har kort avskrivningstid, 10 år. Andre eiendeler, som råbygg, har en avskrivningstid på 60 år. Avskrivningstiden for alle eiendelene i et nytt sykehus er (vektet) er om lag 30 år. Tomter avskrives ikke.

Hvis et helseforetak investerer, og på den måte øker kapitalen, med­fører dette altså økte avskrivningskostnader. Gitt at et sykehus investerer en milliard i medisinsk-teknisk utstyr, får helseforetaket 100 millioner årlig i avskrivningskostnader; 1 milliard i utstyr med 10 års avskrivningsperiode gir 100 millioner i årlige avskrivninger. Helseforetaket må i tillegg betale renter til långiver (som altså enten er det ­regionale helseforetaket eller staten). Avskrivningskostnader og renteut­gifter utgjør til sammen sykehusets kapitalkostnader.

Hvor høye kapitalutgifter de ulike sykehusene har varierer. Eldre bygningsmasse kan være fullstendig avskrevet. Den bokførte verdien er da null, og avskrivningskostnadene er null. Sykehus som bytter ut all gammel bygningsmasse og utstyr til nytt i et jafs, som Østfold og Ahus, opplever en kraftig økning i kapitalutgiftene. I praksis betyr dette mindre penger til drift og ansatte. Ligger det store nok gevinster i nye bygg til å dekke høyere kapitalkostnader? I enkelte deler av sykehusenes virksomhet, som varetransport eller laboratorietjenester, er det vel mulig å få til betydelig rasjonalisering ved investeringer. Men i hoveddelen av virksomheten er det nok ikke all-verdens å spare. En sammenligning med næringsvirksomhet kan belyse problemstillingen.

Gevinstene er ikke store nok til å dekke økte kapitalutgifter

Gitt at et nedslitt og utdatert hotell oppgraderes til ny-standard er det åpenbare gevinster. Lavere oppvarm­ingskostnader, lavere utgifter i resepsjonen med nye datasystemer eller automatisk inn- og utsjekk, lavere utgifter til renhold osv. Alt dette kan overføres til et sykehusprosjekt. Men i motsetning til hotellet, kan ikke sykehuset øke døgnprisen per overnatting. Tvert imot vil et nytt sykehus gjerne være bygget med enkelt-rom, som erfaringsmessig krever mer personell. I tillegg til flere pleiere er det flere rom som skal vaskes, og flere bad. Sykehuset får ikke, som hotellet, betalt for standard-hevingen som kan ligge i et nytt bygg. Økningen i kapitalkostnader følges ikke av økte inntekter, og regnestykket går i minus.

Følgen blir da at økonomien blir presset på alle bauger og kanter. ­Prosjektene utformes så knappe som tenkelig mulig, gjerne formulert som «arealeffektive sykehus». I realiteten er prosjektene presset ned i areal for å unngå høye investeringer og påfølgende økte kapitalkostnader. Når byggene endelig står ferdige er de så trange at driften svekkes; ansatte og pasienter blir stående i uvirksomme køer. For mange prosjekter ender vi i vonde sirkler med trange bygg og dårlig drift. Den eneste veien ut av et slikt uføre er å redusere på tilbudet; ved kortere liggetid eller ved overgang til digitale konsultasjoner (som er langt billigere for sykehuset enn reelle konsultasjoner).

En annen modell for investeringer?

Regnskapsloven er åpenbart ikke innrettet for store deler av offentlig sektor, og særlig ikke sykehusene. Sykehusene er ikke klassiske bedrifter i regnskapslovens forstand. Sykehusene skal ikke tjene penger i et marked, men distribuere helsetjenester i en bevilgnings­økonomi. Det er ikke store (nok) ­driftsgevinster i nye bygg. Likevel har lovens bestemmelser virket i mer enn 20 år. Sykehusene blir tvunget til å tilpasse seg de rådende vilkårene. At dette ikke har skapt enda større problemer enn det har gjort skyldes flere forhold. Det har vært en rekke bufre i systemet som nå nok langt på vei er uttømt. Sykehusene har også i noen grad klart å effektivisere driften. Til dels ved å svekke tilbudet og øvrige oppgaver som fagutvikling. I 2008 ble også verdifastsettelsen av sykehusene øket, med tilhørende økt bevilgning til kapitalutgiftene. Men etter dette har det i realiteten ikke blitt tilført midler til det økte kapitalbehovet sykehusene har, med flere innbyggere og oppgaver.

Nå står norsk spesialisthelsetjeneste i en situasjon hvor alle større nybygg havner i grøfta. Det siste store relativt vellykkede prosjektet var nye St Olav. Men der ble halvparten av investeringen gitt som bevilgning. Ahus er for lite og sliter økonomisk. Sykehuset Østfold er for lite og har et akutt behov for ny­- investeringer. Men Østfold er tungt belånt både fra staten og regionen. De vil ikke komme i investeringsposisjon før etter 2040 en gang. I Stavanger blir andre etappe i nybygget utsatt på ubestemt tid. For små og samtidig for dyre investeringer er nå normalen. Og det er i dette terrenget Helse Sør-Øst opererer i når de planlegger med å investere mer enn 100 milliarder fram til 2030. Det tror jeg at alle med innsikt i systemet forstår at ikke vil la seg gjøre innenfor dagens modell. •