Standardiseringen

– vår tids opium

Med tanke på at den såkalte kunnskapsstyringen med Standardiserte pasientforløp og Personsentrerte sammenhengende pasientforløp har eksistert i mindre enn 10 år, så er det merkelig hvor raskt og ukritisk vi har akseptert alt og hvor lite det likevel diskuteres at vi har overlatt medisinsk detaljstyring til en interesseorganisasjon for arbeidsgiveren SKR (Sveriges kommuner og ­regioner). De fleste av dagens virksomhetsledere har verken interesse av eller tid til å stille spørsmål om standardiseringen», skriver Stella Cizinsky i en kronikk i Sjukehusläkaren 2. mars 2022.

Det finnes et tysk uttrykk, Zeitegeist (omtrent tidsånd), som kan beskrives som de overbevisninger som preger en tid, men som oftest identifiseres senere. Samtidens tidsånd er å beskrive vår tid som kunnskapsstyrt og rasjonelt strebende mot et utilitaristisk mål. Helsetjenestens styring og organisasjon er særskilt preget av denne streben, som selvsagt kan betraktes som utelukkende et gode. Men man kan også se dette som et eksempel på hvordan politiske visjoner og ulike aktørers agendaer har fått prege og detaljstyre til og med rene medisinske beslutninger.

I dette feltet finnes vår tids ønske om det målbare og likeformede, som det forutsettes skal lede til likeverdig behandling. Hva som ligger i begrepet «likeverdig» er uklart, men man kan ane at det skal handle om en form for rettferdig fordeling av helsetjenestens ressurser. Og som redskap for visjonen har vi skapt standardiserte pasientforløp for kreft, og nå rulles store prosesser i gang under kunnskapsstyringens byråkratiske overbygning.

De store folkesykdommene skal standardiseres i diagnostikk og behandling. SKR og regionene har fått statlige midler og man utformer nå de såkalte Personsentrerte sammenhengende pasientforløpene (som en pikant detalj kan de med god hukommelse berette at man først tenkte kalle også disse for Standardiserte pasienfor- løp, men ombestemte seg etter det ble påpekt at det ikke fantes evidens for standardisert behandling for det meste av det som skulle styres inn i prosessen).

Mange mennesker jobber med å ut­- arbeide nasjonale retningslinjer. Det er et ambisiøst og sentral-styrt prosjekt som gjennomføres uten rom for kritisk tenkning, og det oppfattes som udiskutabelt og forhåpentligvis godt. De som stiller spørsmål ved fordelene til prosjektet betraktes som bakstrevere – en nedsettende benevning i en tid når de fleste ønsker å fremstå som moderne, sosialt kompetente og konforme. Mye tid og ressurser brukes nå til disse aktivitetene, som i hovedsak savner evidens.

«Dessverre bidrar ønskene om å kontrollere kompleksiteten snarere til komplikasjoner, og i disse forsvinner våre etiske verdier og vår kompetanse. Dette bør vi snakke om»

Som leder og lege så observerer jeg følgende:

• Sandardisering er medisinsk ønsketekning og har rimelig evidens kun for et begrenset antall diagnoser og behandlinger. De algoritmer, apper og digitale hjelpemiddel som utvikles gir en falsk opplevelse av trygghet. Flesteparten av de kronisk syke pasientene krever individuell behandling. Diagnostiseringen går galt når bedside- undervisning reduseres og erstattes av retningslinjer. Direkte negativ overbehandling blir vanligere når den kliniske og etiske kompetansen minker blant profesjonene. Beslutningsprosessene svekkes når rutinepregede kliniske beslutninger fattes ved så kalt multi-disiplinære konferanser (ikke lenger bare for kreftsykdommer, men også for andre lidelser), og mye tid og ressurser går med til disse møtene, der det oftest ikke levnes mulighet til å overprøve beslutningene eller klarlegge hvem som er endelig ansvarlig.
• Sandardisering medfører en stor overbygning med administrasjon for å booke utredning og behandling innenfor de oppsatte tidsrammene og registrere at det har blitt utført. En stor del av de tilførte ressursene har gått med til koordinering. Midler, som kunne ha vært bedre anvendt, fører til at helseutdannede blir til rene byråkrater. Rapporter utformes og virksomheter som kan være utmerkede blir kritisert fordi de ikke har gjort sin byråkratiske lekse.
• De retningslinjer som er skrevet og skrives utgjør en slags kokebok. De er forenklede og oppfattes også som tvingende når man oppgir at kvaliteten ensidig kan oppnås ved å oppfylle retningslinjenes prosess- og strukturmål. Målforskyvning og fortreng­ing av viktige hensyn er betydelig når «forløpene» blir stadig fler og om ikke lenge omfatter en anselig del av det som skjer i helsetjenesten.
• Pasientsentrering» innebærer sjelden individuell tilnærming, og den enkelte pasient involveres ikke reelt, samtalen får karakter av informasjon og registreres også som et oppfylt mål. Fordi det målbare oftest omhandler tidsfrister, blir også samtalen standardisert og mange virksomheter har gått bort fra ideen om lege- og sykepleiekontinuitet. Streben mot industrielle effektivitet tar ikke hensyn til behovet for en god relasjon til den som skal gjennom et langt og vanskelig sykdomsforløp.
• Man måler og dokumenterer menings­løse formaliteter. For eksempel krever man at sykepleiere som har jobbet i lang tid med den aktuelle pasientgruppen skal gjennomgå en formell utdanning for å bli «kontaktsyke­pleier» og antallet formelt utdannede legges frem som del av virksom­hetens resultat.

Med tanke på at den såkalte kunnskapsstyringen med Standardiserte pasientforløp og Personsentrerte ­sammenhengende pasientforløp har eksistert i mindre enn 10 år, så er det merkelig hvor raskt og ukritisk vi har akseptert alt og hvor lite det likevel diskuteres at vi har overlatt medisinsk detaljstyring til en interesseorganisasjon for arbeidsgiveren (SKR). De ­fleste av dagens virksomhetsledere har verken interesse av eller tid til å stille spørsmål om standardiseringen.

Man kan undres på hvordan det lot seg gjøre – men en rimelig forklaring kan være at det var vel-forberedt av vår tidsånd, Zeitgeis, som har skapt en fleksibel og opportunistisk profesjonell elite. Vi lar derfor være å etterspørre hvorfor og fra hvem. I stedet stiller vi bare spørsmål om hvordan vi enklest kan gjennomføre det som oppfattes som ufravikelig. For de som er alet opp til å følge flokken er kanskje stand­ardisering et ønske-scenario.

Immanuel Kant og Karl Marx omtalte religionen som folkets opium. I betydningen av at religion og opium svekker tanken og skaper ro, omtrent som drømmen om at vi ved enkle tilta kan standardisere det uforutsigbare i en alvorlig kronisk sykdom. Dessverre bidrar ­ønskene om å kontrollere ­kompleksiteten snarere til komplikasjoner, og i disse forsvinner våre etiske verdier og vår kompetanse. Dette bør vi snakke om. •