Utfordringar ved rekruttering av legar til spesialiteten gynekologi og obstetrikk

Rekrutteringssituasjonen innan gynekologi og obstetrikk har blitt gradvis meir krevande dei siste åra, og må no seiast å vere på grensa til kritisk. Situasjonen er verst for små sjukehus ruralt, men sjukehus over heile landet opplever no mangel på kvalifiserte søkarar, både til LIS og overlegestillingar.

Det er vanleg at gyn/fødeavdelingar i både perifere og sentrale strøk ikkje får ein einaste søknad på utlyste stillingar. Dette kjem på same tid som ei rekke eldre gyneklologar pensjonerer seg, og gjer at situasjonen no er dramatisk. Et fleirtal av små fødeavdelingar held drifta oppe utelukkande ved hjelp av korttidsvikarar. Norsk gynekologisk foreining har ingen grunn til å tvile på kompetansen til slike vikarar, men slike løysingar er svært kostbare, gjev dårleg kontinuitet og bidreg ikkje til å bygge fagmiljø over tid. Det er eit stort sprik mellom tilgangen på gynekologar, og forventingane i befolkninga til eit lokalt fødetilbod.

Dette er ei urovekkande utvikling som har vore fokus for fleire medieoppslag.1,2, 3

Dersom denne utviklinga held fram, risikerer vi eit fall i kvaliteten på norsk fødselshjelp. Norge kan vise til dei beste resultata i verden, vi ligg lågast på perinatal mortalitet og har samtidig ein relativt låg frekvens av sectio og alvorlege fødselrifter. Denne kvaliteten er resultat av målretta arbeid gjennom fleire tiår, men vil kunne rivast ned i løpet av kort tid dersom det ikkje ­lenger finns legar til å bemanne fødeavdelingane.

Fødselshjelp er spesielt fordi kvaliteten kviler på at ein har høgspesialisert helsehjelp tilgjengeleg innan relativt kort reiseveg for den gravide kvinna, noko som kan vere utfordrande gitt norsk geografi. På grunn av dette har bemanning ved fødeavdelingane blitt eit viktig tema i distriktspolitiske ­diskusjonar. Norsk Gynekologisk Foreining er ei relativt lita fagmedisinsk foreining, med knappe seks ­hundre spesialistar i sjukehus, to ­hundre og femti kvar av henholdsvis LIS og pensjonistar, og eit par hundre private spesialistar. For å ha ei fornuftig vaktbelasting og kapasitet til å avvikle ferie og dekke for sjukdom bør sjølv små sjukehus ha minimum åtte legar innan faget, medan universitetssjukehusa må ha mange fleire legar for å kunne ivareta plikter til forsking, ­utdanning og høgspesialiserte tredjelinjefunksjonar. Dette misforholdet mellom behov og tilgjengelege spesialistar gjer det særleg vanskeleg for små rurale sjukehus å rekruttere spesialistar og halde på LIS innan vårt fag.

Bakgrunnen for en så dramatisk endring i bemanningssituasjonen er samansett. Hovudårsaka synes å være sviktande rekruttering av nye gynekologar, for å erstatte dei som sluttar å jobbe på sjukehus. Alle sjukehus med fødeavdelingar er avhengige av å ha spesialist i gynekologi og obstetrikk i kontinuerleg vakt. I Norge er det i dag 42 fødeavdelingar. Ein tredel er små fødeavdelingar, med seks eller færre spesialistar som sørger for vaktberedskap på fødeavdelingane. Drifta i disse avdelingar vert halden oppe ved at spesialistane ofte jobbar i full klinisk verksemd før og etter ei nattevakt, oftast utan primærvakt, i såkalla ­passive vaktplanar.

Dette var tidlegare ein vanleg måte å sikre vaktberedskap på, og legar ­godtok å jobbe mykje. Mykje tyder imidlertid på at legar som vert utdanna no, ikkje er interessert i denne måten å arbeide på.4 Ei nyleg gjennomført undersøking i Storbritannia fann at personar fødde etter 2000 prioriterer balanse mellom arbeidslivet og fritida høgast ved ­yrkesval. 5

Det er et stort fleirtal av kvinner som studerer medisin og det er nesten utelukkande kvinnelege søkarar til LIS-stillingar i gynekologi. Dette er en trend i heile Vesten.6

Dette har konsekvensar for både bemanninga av avdelingane og varigheit av spesialistløpet, fordi livet vert delt mellom familien og arbeid i langt større grad enn det som var vanlig for tidlegare generasjonar legar. Det er for tida svært få LIS som fullfører spesialist­løpet i gynekologi i løpet av den ­normerte tiden på seks år. Spesialistar innan gynekologi og obstetrikk har ei særleg høg vaktbe­lasting, barn blir fødde til alle døgnets tider, utan hensyn til påske og felles­ferie, og ein fødsel kan gå frå normal til kritisk på få minutt. Fødselshjelp er i høgastete grad eit akuttkirurgisk fagfelt, men vert paradoksalt nok ikkje oppfatta slik.7 Fødselshjelp skiller seg ut frå mange andre spesialitetar ved at fødande er ein ung populasjon. Helsetap hos unge kvinner og ufødde barn har stor betydning i form av tapte leveår. Avgjerder tekne under ein fødsel kan bety skilnaden mellom eit friskt liv og eit menneske som blir pleie­trengande i 80 år.

Med tung vaktbelasting og dårleg løn, rekrutterer faget fyrst og fremst hardtarbeidande idealistar, med lite søvnbehov og ein tanke om at kvinnehelse er viktig. Det er imidlertid ei grense for kor langt ein kan la seg drive av idealisme, og etter ti år på sjukehus er det mange som prioriterer familie og fritid og tar arbeid i privat sektor. Der gjer dei sjølvsagt ein god og viktig jobb, men løyser i liten grad utfordring­- ane knytt til fødselshjelp ruralt. Det er vekst i den private marknaden for gynekologar i urbane strøk, og mange ferdigutdanna gynekologar/obstetrikarar ønsker seg ikkje ­overlegestilling sjølv på store urbane offentlege kvinne­- klinikkar, men går ut i privat sektor straks dei er ferdige med spesialiseringa. Det er dessverre sjeldan at desse kjem attende. Faget vårt har såleis også ei utfordring med å behalde spesialistane dei har klart å utdanne ferdig innan fødselshjelpa. Mangel på seniorpolitikk og tilpassingar for dei som ønskjer å gå ut av ein tung vaktturnus på fødeav­delinga dei siste arbeidsåra gjer at også erfarne obstetrikarar kan finne ut at privat dagarbeid som gynekolog, utan sete- eller tvillingforløsningar midt på natta, er betre for både lommeboka og ekteskapet dei siste ti åra av arbeids­livet.

Vi trur ikkje alt kan løysast ved å kaste pengar på problemet, samtidig er det få ting som er meir krevande enn å løyse utfordringar utan ressursar i det heile. Diskusjonar om distriktspolitikk kretsar ofte kring krav om å halde på eit godt og desentralt fødetilbod, overraskande sjeldan ser ein at det vert argumentert for å betre arbeidsfor­holda til den yrkesgruppa ein er totalt avhengig av for forsvarleg drift av ei fødeavdeling. Ei berekraftig løysing for eit desentralt fødetilbod av høg kvalitet kan ikkje berre fokusere på forholda lokalt, det er minst like viktig at ein aukar rekrutteringa nasjonalt, slik at det fins nok spesialistar til å dekke behovet for gynekologisk helsehjelp, eit akademisk miljø av høg kvalitet, og obstetrikarar på vakt ved små sjukehus. Eit nasjonalt rekrutteringstillegg for overlegar og LIS innan gynekologi og obstetrikk vil vere eit fyrste steg og eit viktig signal. Dersom fødeavdel­ingar i distrikta vert lagde ned, vil det auke talet på fødande i meir sentrale strøk, og ressurssituasjonen der vil då bli ytterlegare strekt. Uansett kvar kvinner føder trengs det personell. Sentralisering er dermed ikkje en ­løsning i seg sjølv, fordi det ikke er ledig kapasitet på dei større fødeavdel­ingene. 54 000 fødslar krev like mange gynekologar, same kvar kvinna føder.

Det er viktig å snu den negative spiralen og stimulere til auka rekruttering til faget, då fleire legar vil gje ei jamnare vaktbelasting og eit breiare fagleg miljø ved det enkelte sjukehuset, noko som igjen vil gjere faget meir attraktivt for unge legar som skal velge veg. Mindre sjukehus som har lykkast i å rekruttere og halde på kompetanse har gjort aktiv bruk av LIS-stillingar; legar som er utdanna ved eigen institusjon og som har eller får lokal tilknyting, har større sannsyn for å bli verande. Mange byter arbeidsplass i løpet av karrieren, nokre går over til andre spesialitetar, men dersom ein aukar talet på utdanningsstillingar nasjonalt, vil det på sikt gje fleire spesialistar, både til å dekke ­behovet for gynekologisk helsehjelp, eit akademisk miljø av høg kvalitet, og obstetrikarar på vakt ved små sjukehus. Det kan vere krevande å opprette nye LIS-stillingar, både økonomisk og organisatorisk, vi tenker derfor at sjukehus med eit ikkje utnytta opplæringspotensiale bør stimulerast ­økonomisk til å opprette slike, då ­gevinsten på sikt er betydeleg, ikkje berre som rekruttering, men også i form av eit betre fagleg miljø.

Et annet viktig rekrutteringstiltak ville være å innføre 3-delt LIS 1 teneste i sjukehusåret, med fire månader ten­este på gynekologisk og fødeavdeling. Dette har Akershus Universitetssjukehus hatt god erfaring med i over 20 år. Dette bidrar til at nyutdanna legar blir introdusert til faget og ville kunne vurdere gynekologi som spesialitet på lik linje med andre store fag som indremedisin og kirurgi/ortopedi. Dermed ville LIS 1 på vakt kunne ta seg av pasientar som vert henviste som øyeblikkelig hjelp for gynekologiske problem­stillingar. Dette ville igjen gjere at nyutdanna legar blir opplærte til å vurdere og utgreie akutte tilstandar innan vårt fag. Dagens praksis er som regel at LIS 1 berre får hospitere ei veke på gynekologiske avdeloingar i løpet av sine seks månader kirurgisk teneste. Gynekologiske pasientar og fødselskvinner vert i stor grad skjerma frå resten av legane på sjukehus, og vert som regel sende direkte til gynekologane og fødeavdelingane. Fleire LIS 1 på gynekologiske og fødeavdel­ingar i sjukehusåret ville gje viktig erfaring fram mot distriktsturnus, då desse legane vi ha verdifull erfaring i forhold til vanlege problemstillingar i kvinnehelsa for primærhelsetenesten.

Det manglar spesialistar innan vårt fag på alle felt, også ved større sjukehus, men små rurale sjukehus kjenner absolutt dette mest på kroppen. For å bli spesialist i gynekologi og obstetrikk er det nødvendig å vere ei tid på eit større sjukehus for å lære avansert obstetrikk og kreftbehandling, tidlegare gruppe 1 teneste. Enkelte har tatt til orde for at ein på same måte skal kreve at legar i utdanningsstilling skal ha noko tid på mindre sjukehus; obligatorisk gruppe 2 teneste. Det er ofte lettare å sleppe til på operasjonsstovene på små sjukehus, og desse har ofte ei fordeling mellom overlegar og LIS som er gunstig for læring. Læringsutbyttet ved slik teneste kan vere godt, imidlertid kan ein ikkje hevde at det er nødvendig for å bli spesialist. Obligatorisk gruppe 2 teneste blir då synonymt med tvangsflytting av distriktspolitiske hensyn; ein praksis som historisk sett har vore lite brukt og då i land vi absolutt ikkje likar å samanlikne oss med.

I samband med den alvorlege rekrutteringssituasjonen faget vårt står overfor, har Norsk Gynekologisk Foreining utført ei undersøking blant våre medlemmer. Her kjem det fram at dei viktig­- aste grunnane til å velgje dette faget har vore det at faget er allsidig, kirurgisk og praktisk retta, samt ein tanke om at kvinnehelse er viktig. Berre 66 % ville ha valt faget igjen, og 37,4% fortel at dei har vurdert å slutte i faget. Våre medlemmer fortel at høgt arbeidspress, tunge vakter og stort ansvar utan tilsvarande løn er dei viktigaste årsakene til at dei har vurdert å skifte spesialitet.

Rekrutteringssituasjonen for faget gynekologi og obstetrikk i Norge er alvorleg, og vil utvikle seg til å bli ­kritisk i løpet av kort tid dersom ein ikkje gjer noko aktivt for å løyse problemet. Faget er i utgangspunktet ­attraktivt, men kombinasjonen av ­tunge vakter, høgt arbeidspress og ei løn som ikkje står i forhold til ansvaret gjer at fråfallet er stort. Norsk Gynekologisk Foreining tenker at det er nødvendig med eit aktivt løft, og at ein ikkje kan forventa å løyse dette gratis. Norsk Gynekologisk Foreining foreslår eit rekrutteringstillegg for LIS og overlegar i gynekologi og obstetrikk, samt aktiv bruk av utdanningsstillingar og seniorpolitiske grep som mulege tiltak for å betre rekrutteringa til og hindre fråfallet frå faget gynekologi og obstetrikk. •