Tvungen helsehjelp for somatisk sykdom

Foto: toonsteb/stock.adobe.com

Iinstitusjoner for psykisk helsevern er ansatte ofte opplært i bruken av tvang og kjenner til både kriterier, vurderingstemaer og rutiner. På somat­iske avdelinger er bruken av tvang sjeldnere.

Reglene for bruk av tvang overfor somatiske pasienter er ikke de samme som innen psykiatrien, og mitt inntrykk er at de ikke er like godt kjent. Det klare utgangspunktet er at ­helsehjelp bare kan gis når pasienten selv samtykker til det. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1:

«Helsehjelp kan bare gis med pasient­ens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.»

Dette er på mange måter en selvfølge, og det ligger som et bakteppe for all helsehjelp; Pasienter møter opp på sykehuset fordi de ønsker å motta ­helsetjenester, og kan dra hjem igjen når de er ferdig eller de ikke ønsker mer behandling. Vanligvis ligger samtykket implisitt – helsepersonell informerer pasienten om hva man har tenkt til å gjøre, forklarer noe om hvorfor, og gjør så det planlagte. Dersom pasienten ikke ønsker behandlingen sier pasienten fra, yter motstand eller gir på annen måte uttrykk for at dette er uønsket.

Reglene om samtykke innebærer en rett til å nekte å motta behandling, selv når behandlingen er nødvendig for ikke å lide helsetap. Utgangspunktet er at man har rett til å la seg selv gå til grunne på grunn av sykdom eller skade som kunne ha vært behandlet.

Legg merke til at bestemmelsen som er sitert over i første setning likevel åpner for det i noen tilfeller kan gis helsehjelp uten samtykke. Da må det foreligge en lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag. Det er slike ­lovhjemler vi skal se nærmere på her.

Nødrett – øyeblikkelig hjelp

Helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp er en viktig hjemmel for å kunne yte helsehjelp uten samtykke fra pasienten:

«Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9, skal nød­- vendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.»

Bestemmelsen er en nødrettsbestemmelse som innebærer en plikt for helse­- personell til å yte helsehjelp i akutte situasjoner. Den kan også ses på som en rett til å yte helsehjelp på tross av manglende samtykke fra pasienten. Bestemmelsen hjemler bruk av tvang i og med at det fremgår at hjelpeplikten gjelder også dersom pasienten mot­setter seg helsehjelpen.

Unntak fra hjelpeplikten

Bestemmelsen har unntak, så i noen tilfeller skal det likevel ikke gis helsehjelp selv om det er akutt behov for det. Unntakene er i korte trekk pasienter som er registrert som «HLR-minus», personer som sultestreiker eller de som nekter blodoverføring.

Vilkåret for at man skal kunne yte helsehjelp etter denne bestemmelsen er at hjelpen er «påtrengende nød­vendig». Overskriften «øyeblikkelig hjelp» trekker sammen med begrepet «påtrengende» i retning av at det er de akutte situasjonene lovgiver har ment å regulere. Man må være i en situasjon der det å vente vil ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Når det gjelder omfanget av hjelpen man kan yte, er dette begrenset til det som er «nødvendig» og det helsepersonellet «evner». Det betyr at man innen rammen av det man har kompetanse og mulighet til skal gi den hjelpen som trengs akkurat nå. At man kun skal gi den hjelpen som er «nødvendig» innebærer at man bør ha for øyet å ikke gjøre mer omfattende inngrep enn det som er nødvendig for å redde pasienten. Hva som vurderes som nødvendig avhenger av en medisinsk vurdering.

Bestemmelsen har ingen særlige krav til prosess eller dokumentasjon. Det er for eksempel ikke krav om ­vurdering fra flere leger eller formelle vedtak om helsehjelp uten samtykke etter denne bestemmelsen. Det er likevel viktig å sikre dokumentasjon ved å journalføre hva som har skjedd, hvilke vurderinger som ble gjort og hvilke tiltak som ble iverksatt.

Vilkårene for bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven har egne regler for tvungen helsehjelp overfor somatiske pasienter i situa­sjoner som ikke er akutte. Kapittelet gjelder «når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse (…) og som motsetter seg helsehjelpen.» Kapittelet har flere avgrensninger som jeg vil redegjøre for før jeg går nærmere inn på selve vilkårene for bruk av tvang.

Undersøkelse og behandling av ­psykisk lidelse uten samtykke skal skje etter reglene i psykisk helsevernloven. Når en pasient med psykiske lidelser har behov for somatisk helsehjelp, vil likevel reglene i dette kapittelet kunne komme til anvendelse. En psykisk syk pasient kan få tvungen somatisk helsehjelp dersom hen på grunn av sin ­psykiske sykdom motsetter seg tiltaket.

Særlig om barn

Pasient- og brukerrettighetsloven ­kapittel 4A gjelder ikke barn. For ­pasienter under 16 år er utgangs­punktet at begge foreldre må samtykke for at man skal kunne gi helsehjelp til barnet. Et praktisk unntak er at det som anses som del av den daglige ­omsorgen for barnet, kun krever ­samtykke fra én av foreldrene.

I tilfeller der én av foreldrene motsetter seg helsehjelpen, kan den likevel gis dersom kvalifisert helsepersonell mener helsehjelpen er nødvendig for at ikke barnet skal ta skade. Dersom begge foreldre motsetter seg nød­vendig helsehjelp overfor barnet, kan ­fylkesnemnda for barnevernssaker som vedta at barnet skal få behandling. Dette kan være aktuelt dersom barnet har livstruende eller alvorlig sykdom eller skade.

Motstand kan gjøres på ulike måter, og både fysisk motstand og verbale uttrykk for motstand krever at de særlige reglene for bruk av tvang benyttes.

Manglende samtykkekompetanse

Kapittel 4A gjelder kun pasienter som mangler samtykkekompetanse. Dersom pasienten har samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen, er utgangspunktet at man ikke kan yte helsehjelp. Da er eneste mulige unntak nødrettsbestemmelsen, hpl. § 7, som er omtalt over.

Samtykkekompetanse vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3: «Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrr­elser, senil demens eller psykisk ut­viklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket om­fatter.»

Vurderingen kan deles inn i tre vilkår; et sykdomsvilkår, et krav om ­årsakssammenheng og et krav om manglende forståelsesevne. Høyesterett har uttalt at poenget er at «pasienten skal kunne treffe et informert valg med hensyn til fortsatt behandling. Da må pasienten være i stand til å forstå informasjonen som gis og hva som kan bli konsekvensene av å nekte behandling.»

I samme sak uttalte Høyesterett også at det avgjørende er «om pasienten har evne til å treffe et behandlingsvalg ­basert på noenlunde realistiske forut­setninger». Dersom pasienten åpenbart ikke er i stand til dette skal det fattes vedtak om manglende samtykke­kompetanse. Slikt vedtak skal være skriftlig og begrunnet.

Motstand

Dersom en ikke-samtykkekompetent pasient godtar at det ytes helsehjelp – altså ikke motsetter seg hjelpen, anses det ikke som bruk av tvang. Hvorvidt pasienten kan sies å yte motstand, må vurderes konkret. Motstand kan gjøres på ulike måter, og både fysisk motstand og verbale uttrykk for motstand krever at de særlige reglene for bruk av tvang benyttes.

Dersom pasienten ikke yter motstand kan reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 benyttes. I korte trekk går bestemmelsen ut på at helsepersonell da kan ta beslutning om å yte helsehjelp. Det sondres mellom tiltak som er lite inngripende og mer alvorlig slik at det for de mer alvorlige tiltakene stilles prosessuelle krav.

Alvorlig tiltak kan gjøres dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Da bør pasientens pårørende få uttale seg, annet kvalifisert helsepersonell skal konsulteres og det skal fremgå av journalen hva disse har uttalt.

Når er det riktig å bruke tvang?

Når skal helsepersonell bruke tvang for å kunne yte helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykke­kompetanse og som motsetter seg hjelpen? Reglene jeg her skal se nærm­ere på gjelder altså for pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse og som verbalt eller fysisk motsetter seg helsehjelpen man tilbyr. Jeg minner om at det ikke kan gis psykiatrisk behandling eller gjøres psykiatriske undersøkelser etter reglene jeg omtaler her – da må man følge reglene i psykisk helsevernloven.

De tre hovedvilkårene kan opp­summeres slik: fare for vesentlig ­helseskade, nødvendig helsehjelp og helhetsvurdering.

For at man skal kunne bruke tvang må situasjonen være den at unnlatelse kan føre til vesentlig helseskade. Dette beror på en medisinsk vurdering. ­«Vesentlig helseskade» må forstås som at det får helsemessige konsekvenser av en viss alvorlighet dersom man ikke gjør noe. Man må altså vurdere hva man risikerer ved å ikke gripe inn og gi helsehjelp. Det er videre et krav om at helsehjelpen er nødvendig. I dette ligger at helseskaden ikke kan avverges på annen måte enn å yte den aktuelle helsehjelpen; det er akkurat denne behandlingen som må gis, eller denne undersøkelsen som må gjøres.

Det skal så gjøres en helhetsvurder­ing der man skal vurdere om tiltaket står i forhold til behovet. Alt i alt skal det altså fremstå som det riktige å gjøre når man tar i betraktning hvor inngripende helsehjelpen er. Man kan her se for seg en avveiing der jo mer inngripende, smertefullt og/eller omfattende et tiltak er, og jo mer alvorlig tvangsbruken er, desto mer alvorlig må konsekvensene av å unnlate å gi hjelpen være.

Hva er lov å gjøre?

Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven om bruk av tvang overfor somat­iske pasienter setter ingen konkrete rammer for hvilke tiltak som kan ytes, og hvilke tvangsmetoder som er lovlige. Dersom det er nødvendig kan man for eksempel bruke fysisk makt for å avhjelpe motstanden pasienten gir, det kan gis medisiner, gjøres kirurgiske inngrep og pasienten kan legges inn eller holdes tilbake på sykehuset.

Selv om det ikke settes konkrete rammer, har man viktige begrensninger å forholde seg til. All tvang skal ytes med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet; man skal etterstrebe selvbestemmelse, og tillitsskap­ende tiltak skal være forsøkt før man bruker tvang. Man skal gjøre minst mulig, og avslutte så snart som mulig – alt som gjøres må være helt nødvendig. Tiltakene må være faglig forsvarlig – det må altså være i tråd med ­alminnelig god praksis.

For at man skal kunne bruke tvang må situasjonen være den at unnlatelse kan føre til vesentlig helseskade. Dette beror på en medisinsk vurdering

Hvordan går man frem?

Det stilles klare formelle krav til hvordan man skal gå frem når bruk av tvang er aktuelt.

Tillitsskapende tiltak: Det er et formelt krav om at slike tiltak skal ha vært for­søkt. Man må dokumentere hva som har blitt forsøkt å gjøre for å få pasienten til å få tillit og oppgi motstanden. Kun dersom det fremstår som «åpenbart formålsløst», kan dette unnlates. Det er en snever unntaksregel med høy terskel.

Informasjon fra pårørende: Dersom det er mulig skal det innhentes informasjon fra pårørende for å belyse hva pasienten ville ha ønsket. Dette er ikke et absolutt krav, så dersom det ikke er mulig vil vedtak likevel kunne fattes. Pårørende har ikke en selvstendig rett til å bestemme om det skal ytes tvungen helsehjelp eller ikke, det er hensynet til pasienten som er avgjørende. Spørsmålet er altså ikke hva de pårørende ønsker, men om de pårørende kan bidra til å belyse hva pasienten ville ha ønsket.

Fatte vedtak: Den som er ansvarlig for helsehjelpen skal fatte formelt vedtak om tvungen helsehjelp. Det vil typisk være behandlende lege som har dette ansvaret. Dersom helsehjelpen må anses som et «alvorlig inngrep» skal vedtaket fattes etter samråd med kvalifisert helsepersonell. I praksis betyr det at behandlende lege da ikke kan fatte vedtaket uten å ha diskutert med saken med et annet helsepersonell – noe som må dokumenteres i forbind­else med vedtaket. Helsepersonell som tar seg av den daglige omsorgen for pasienten, vil ofte være den nærmeste å rådføre seg med. I vurderingen av hva som må anses som et alvorlig inngrep for pasienten, skal det blant annet tas hensyn til om tiltaket innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler og graden av motstand. Innleggelse eller tilbakeholdelse i helseinstitusjon og bruk av beveg­elseshindrende tiltak skal alltid regnes som alvorlig inngrep.

Informasjon til pasient og pårørende: I forkant av at det ytes tvungen helsehjelp skal pasient og pårørende informeres om at vedtak om dette er fattet. Eneste unntak er dersom det å informere pasienten medfører fare for at helsehjelpen ikke kan gjennomføres. I slike tilfeller er det tilstrekkelig at pasienten gjøres kjent med vedtaket i etterkant. Pasient og pårørende skal gjøres kjent med mulighetene for å klage på vedtak om tvungen helsehjelp. Fordi det på denne måten er en rekke formelle krav til både prosess og vurderinger, bør man ha rutiner på plass for de tilfellene der dette er aktuelt. Helsedirektoratet har en mal for slike vedtak. Bruk av denne vil kunne bidra til å sikre at vedtakene gjøres på riktig måte og i de riktige tilfellene. •