TA GREP OM DEN MEDISINSKE ETIKKEN

Av Dag Rieve Kristiansen

• En pasient med langtkommen kreftsykdom og hans/hennes pårørende aksepterer ikke å overflyttes til sykehjem.
• En annen pasient med like stort behov trenger behandlingsplassen på sykehuset
• Lovverket gir bare begrenset vei­ledning i et slikt umulig valg
• Hvilke etiske vurderinger skal ligge til grunn for et slikt valg
• Her presenteres generelle etiske overveielser etter en refleksjonsmodell

Klinisk etisk komité har vurdert en sak om en pasient i palliativ seng i en kreft­- avdeling, der pasient og pårørende motsetter seg utskriving til annet forsvarlig omsorgsnivå. Palliativt team har 3 senger som er ment å skulle brukes midlertidig i en fase hvor pasienten har et særlig behov for behandling/justering av behandlingen. I dette tilfelle var begrunnelse for inn­leggelsen en vurdering av ernæringssituasjonen. Når det som her oppstår et etisk dilemma, er det fordi enkeltpasienters behov og ønsker settes opp mot behovet for å benytte den samme sengen til andre pasienter med samme behov. Hensynet til den ene, settes dermed opp mot de samme behov hos andre.

Klinisk etisk komité har drøftet et enkeltstående kasus, men helsepersonell opplever denne konflikten som et tilbakevendende problem, men med litt ulik innpakning. Det er derfor ønskelig med noen relevante, men generelle etiske overveielser etter en refleksjonsmodell.

Det etiske dilemma.

Det etiske dilemmaet er konflikten mellom en pasients autonomi og en rettferdig ressursfordeling (rettferdighetsprinsippet). Situasjonen løses ofte ulikt og med ulik vektlegging. Derfor kan det oppleves urettferdig at nettopp tilsynelatende like situasjoner løses forskjellig. Midt i dette spennet, står de ansatte med ønske om å handle etter velgjørenhetsprinsippet for den aktuelle pasienten, men også den neste som trenger plassen. Sengene ved denne sengeposten er et knapphetsgode og meningen er at pasienten skal få en utredning for å justere aktiv palliativ behandling.

Fakta:

En pasient har langtkommen kreft og innlegges i ”palliativ seng” for vurder­ing av ernæringsstatus. Pr. definisjon har pasienter som kvalifiserer til disse plassene mindre enn 6 måneder igjen av forventet levetid. Pasientens tilstand forandret seg underveis i oppholdet og medførte krav om forlenget opphold til tross for et tilbud om tilfredsstill­ende faglig oppfølging/behandling i et sykehjem. Media interesserer seg for saken.

Hvem er involvert?

Pasient, pårørende, den neste pasienten (egentlig alle pasienter som venter på opphold i ”palliativ seng”), de ansatte og samfunnet generelt.

Hvilke verdier står på spill?

Klinisk etikk dreier seg om å dekom­- p­onere etiske dilemmaer til forskjellige vinklinger basert på kjente etiske ­prinsipper. Heretter vektlegges det som anses som de viktigste element­ene i analysen.

Man regner at 4 grunnprinsipper ­gjelder for etisk tenkning:

1. Velgjørenhetsprinsippet, hvor man balanserer nytten av en handling mot risiko.
2. Prinsippet om ikke å skade.
3. Respekt for pasientens autonomi.
4. Rettferdighetsprinsippet.

Når det skal tas et valg er det nød­vendig at flere hensyn vektlegges. Helsepersonellets dilemma dreier seg om å skape trygghet for pasient og pårørende på den ene siden. På den andre siden står hensynet og behov­ene til andre pasienter som venter på plass. Å prioritere vil i denne sammenhengen si å forsømme i etisk forsvarlig rekkefølge. Det betyr at det må sies nei til mennesker med behov for medisinsk velbegrunnede tiltak, fordi pasienten med større medisinske behov må gå foran.

En utilitaristisk (nytteetisk) tilnærming, vil holde hensynet til felles­skapets interesser som avgjørende. Sentralt i et slikt perspektiv er kravet om ”mest mulig nytte for flest mulig”. Da vil pasient og pårørende i denne situasjonen måtte finne seg i å overlate plassen til andre trengende. På den andre siden pålegger velgjørenhetsprinsippet et særlig ansvar om å verne interessene til alvorlig syke og sårbare mennesker. Almen-moralen vil rette seg mot ­pasientens behov for en verdig død, fri for konflikter. En evt. medie­dekning, vil for eksempel neppe ta vesentlige hensyn til ventelister og kostnader, men langt på vei støtte enkeltindividers rettigheter og autonomi. Hva sier jussen? Pasientrettighetsloven § 2.1-2.ledd sier: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Om forsvarlighet sier Helsepersonellovens § 4: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets ­kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Omsatt til den aktuelle saken, vil det si at dersom pasienten ikke er døende, vil det være fullt forsvarlig med en overflytting til sykehjem.

Vurdering og konklusjon:

Klinisk etisk komité, mener at et overordnet hensyn er prinsippet om at like saker skal behandles likt. Altså er prinsippet om fordelingsrettferdighet overordnet.

I tilfeller der man kan forvente inte­ressemotsetninger, skal det på forhånd gis god informasjon til pasienter og pårørende om at overføring til lavere omsorgsnivå er nødvendig og trygt. Rutine for denne type samtaler er nødvendig mht. å sikre at pasient og pårørende har forstått innholdet i informasjonen.

En avdeling som opplever konflikt av denne type, må forvente å få støtte til sine prioriteringer fra høyere admini­strativt hold på sykehuset. Frykt for negativ medieomtale skal ikke vektlegges i en etisk argumentasjonsrekke, verken i enkeltsaker eller generelt. Terskelen for å sende en slik sak til sykehusets Klinisk etiske komité, bør være lav. Og en gjennomgang skal ikke overprøves av administrativ sjef.