Innledning

Inge Lønning trenger ingen nærmere presentasjon. Hans navn er knyttet til prioriteringsbegrepet innen helse gjennom Lønning I (NOU 1987:23) og Lønning II (NOU 1997:18)utvalgene. Det var derfor mer enn naturlig å be ham reflektere over prioriteringer innen helsevesenet i dette nummer. Arbeidene er ”god bakgrunn for egne meninger” og er pensum for alle som ønsker å delta i den norske debatten. Vi prioriterer alle i det daglige og vi kan være sikre på at denne debatten vil bli stadig mer aktuell med stigende kostnader, behandlingsmuligheter og demografiske endringer.

Helsedirektør Bjørn-Inge Larsen tok initiativ før sommerferien til en prioriteringsdebatt som man skulle tro fikk en større oppmerksomhet enn den gjorde. En svært viktig debatt ble dessverre borte blant andre nyheter etter bare kort tid. Kanskje er den for vanskelig. Som klimaforandringene noe man ikke kan ta inn over seg, noe offentligheten snur seg bort ifra? Er det helt sikkert at forandringene er menneskeskapte? – Kan det virkelig komme dit at vi må gjøre valg? Hans Petter Aarseth ser prioriteringen fra klinikeren; han sendte sin artikkel ment for Indremedi­sineren feil og vi fikk derfor se den – med tillatelse trykker vi den her.

Redaktøren vil benytte anledningen til å anbefale en artikkel om prioritering fra en samfunnsøkonomisk synsvinkel: ”Å prioritere kan være så mangt” (1996) av Tor Iversen. Oversiktlig og morsom lesning som gir tilgang til en del sentrale begreper som brukes i den offentlige debatt av helseøkonomer og helseledere. Den og andre publikasjoner fra det norske helseøkonomiske instituttet kan være en innfallsport til debatten som det er nødvendig å delta i. Man kan ikke ikke ha en oppfatning om dette?

Red.

PRIORITERING – TENKE DET, ØNSKE DET,

VILLE DET MED…

På forsommeren i år kom plutselig helseprioritering på dagsorden i mediene. Et intervju med ­helsedirektøren var alt som skulle til. Tatt i betraktning at intervjuet ikke inneholdt en eneste oppsiktsvekkende uttalelse, er det grunn til å anta at temaet bare har ventet på at noen skulle sette ord på det. Etter at helseministeren fikk summet seg, sluttet hun seg til koret av alle dem som hilste debatten velkommen. Deretter ble det – som vanlig – stille. Debatter som alle ønsker velkommen, blir det aldri noe av.

Innlegg av Inge Lønning (Foto ©Stortingsarkivet/Scanpix)

Den helsepolitiske priori- terings­debatten er ikke ny. I 2010 er det nøyaktig 25 år siden den første offentlige prioriteringsutredningen ble igangsatt. To år etter resulterte den i NOU 1987:23 ”Prioriteringer i norsk helsetjeneste”. Utredningen pekte på noen enkle sannheter som ikke har tapt noe av sin aktualitet:

  1. Prioriteringsbeslutninger treffes hver dag, fra sykeseng og legekontor via helse­foretak til departement, regjering og storting. Det eneste alternativ til åpne og ­gjennomtenkte prioriteringer basert på vedtatte retningslinjer, er vilkårlige priori­ter­inger improvisert av fagfolk.
  2. Hvis ordet prioritering skal gi mening, må det bety noe annet enn å flytte alle gode formål høyere opp. Prioritere innebærer å flytte noen formål lenger ned, for å frigjøre ­ressurser til formål som anses ­viktigere.
  3. I den overutviklede del av verden er grunnproblemet et helsebegrep uten grenser. ­Dersom WHO’s definisjon av helse som en tilstand av absolutt velvære, fysisk, psykisk og sosialt legges til grunn, vil helse­vesenet være dømt til å produsere skuffede forventninger, og helse­politikken vil være feilslått uansett hvor store ressurser som brukes.

De tre sannhetene burde være like selvinnlysende som de var for 25 år siden. Det eneste alternativ til åpne og gjennomtenkte prioriteringer er lukkede og vilkårlige. Å prioritere innebærer å bruke færre helsekroner på enkelte formål. Og vi trenger et helsebegrep med jordledning i stedet for WHO’s utopi.

Det siste er enda mer påtrengende nødvendig i 2010 enn det var på 1980-tallet. Den gang pekte vi på tendenser til å utvide helsebegrepet ved å legge beslag på helsevesenets ressurser for å løse problemer som strengt tatt har lite med sykdom å gjøre, for eksempel ufrivillig barn­løshet. I 2009 valgte Stortinget å ta et drøyt steg videre i samme retning ved å gi lesbiske par rett til helsevesenets bistand for å skaffe seg barn.

Om berettigelsen av den slags lov­givning vil det være delte meninger. Det som er udiskutabelt, er at det den er ment å løse, har lite med helseproblemer å gjøre.

NOU 1987:23 pekte på to områder som var alvorlig forsømt innenfor norsk helsevesen. Det ene gjaldt ­psykiatrien. Det andre gjaldt tilbudet til kroniker¬gruppene. Pasienter med kroniske lidelser tilhører oftest små pasientgrupper. Den oppfølging de har bruk for, er av permanent karakter og gir sjelden spektakulære resultater. Det samme gjelder for deler av ­psykiatriens ansvarsområde. I begge tilfelle dreier det seg om pasient­grupper som har små muligheter til å hevde seg i kampen om medienes oppmerksomhet. Til tross for psykiatriløftet på 1990- tallet er situasjonen ikke vesentlig annerledes i dag. For kronikergrupp­enes vedkommende har det skjedd lite eller ingenting. Når det gjelder psykiatrien, later det til at behovet har økt i takt med opptrappingen. Særlig gjelder det barne- og ungdomspsykiatrien, men med den demografiske utvikling kommer eldre til å repre­sentere en like stor utfordring.

En ny prioriteringsutredning ble igangsatt ti år senere og resulterte i NOU 1997:18, ”Prioritering på ny”. Hensikten var bl.a. å kartlegge hva som hadde skjedd etter den første utredningen. Svaret var kort og ­nedslående: ingenting.

Av det kan man trekke to slutninger. For det første at veien fra verbal enighet til handling på helsepolitikkens område er uvanlig lang. Dels skyldes det at et så stort og sammensatt profesjonelt system som helsevesenet alltid vil romme et ubegrenset antall av mulige allianser mot forandring og få eller ingen for. Dels skyldes det at politikere har en tendens til å løpe fra de retningslinjer de selv har vedtatt så snart de blir konfrontert med konsek­vensene. For det annet skyldes det at det skorter på virkemidler som kan fremme de prioriteringene det er alminnelig enighet om at man ønsker. Utredningen fra 1997 har gitt noen resultater. Forslaget om et permanent nasjonalt råd for prioriteringsspørsmål er fulgt opp. Inndelingen av tjen­estetilbudet i skal-tjenester, bør-­tjenester og kan-tjenester er gjennomført i en forskrift om prioritering og i prioriteringsveiledninger. Det tidlig­ere ventetids¬systemet er skiftet ut med individuelt fastsatte frister for behandling.

Ett forslag er fortsatt ikke fulgt opp. Utvalget foreslo å foreta en gjennomgang av alle egenandeler i helsevesenet, med sikte på en mer gjennomtenkt bruk av egenbetaling som prioriteringsverktøy. I dag ligger det ingen annen tanke bak enn ønsket om å hente inn noen nye millioner. Sam­tidig har ordningen med egenandelstak, opprinnelig innført for å skjerme pasienter med svak betalingsevne, ført til at svært mange med solid økonomi slipper å betale.

Systemet roper på revisjon. Derfor er det gledelig at tegn tyder på at forslaget fra 1997 kan bli fulgt opp. At Helse- og omsorgskomiteens leder Bent Høie har mot til å fremme forslaget, lover godt. Det betyr at helseministeren trygt kan ta initiativ til en mer målrettet bruk av egenbetaling for helsetjenester.

Som motto for den andre prioriter­ingsutredningen satte vi et Ivar Aasen-sitat: ”Eg tykkjer stødt at det høver best / å hjelpa den som det trenger mest”. Det kan trygt anbefales til bruk for den utredning av egen­betalingsordningene som må komme.

Ting tar tid. Er tiden nå blitt moden for det mest radikale av forslagene fra 1980- og 90-tallet, har vi ikke ventet forgjeves

«Å prioritere kan være så mangt»

Iversen T. : Å prioritere kan være så mangt, Oslo: Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo. I: Botten G og Børdahl P (red). Målrettet mangfold. Senter for helseadministrasjon ved 10 års jubileet. Rapport 1996/2 s.49 -61.

http://www.uio.no/studier/emner/medisin/helseadm/HOKON2301/v09/pensumliste.xml

Se også «Å si nei til behandling» av Helge Haarstad, Overlegen nr. 3-2008, side 12-13

http://www.legeforeningen.no/asset/40243/1/Overlegen+3+-+2008.pdf