Åpen prioritering

Den britiske filosofen Isaiah Berlin utviklet sitt konsept om verdi­pluralisme, som beskriver hvordan man i et samfunn vil havne i situasjoner der flere gode verdier alle kan være riktige og viktige, men likevel ikke kompatible. På helsefeltet er dette svært tydelig. Å prioritere handler ikke bare om å fordele ressurser, påvirket av makt og interesser, men om å velge noen verdier og hensyn fremfor andre.

I et samfunn med begrensede ressurser lurer alternativkostnadens spøkelse alltid i bakgrunnen av enhver helsedisku- sjon. Norge har markert seg positivt med tidlig og åpent å diskutere dette. Nettopp fordi prioriteringer er politikk, og fordi politikken skal være demokratisk, er slike åpne prosesser viktige.

Slik jeg ser det kan prioriteringer i helsevesenet mest hensiktsmessig deles inn i tre nivåer.

Det første nivået handler om hvordan bevilgningene fordeles og rammene settes. Det gjelder både fordel­ingen mellom helsesektoren og andre områder, mellom ulike nivåer i tjenesten som kommuner versus sykehus, og ­mellom somatikk og psykisk sykdom. Beslutning- ene må være kunnskaps­baserte, men må fattes av politikere.

Det andre nivået handler om hvordan vi skal ta de økonomiske valgene innenfor rammene, fastslå retnings­linjer, innføre nye og dyre behandlinger og legemidler, og hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for prioritering mellom ulike pasientgrupper. Her er fagkunnskap nødvendig, men i sin endelige konsekvens er beslutningene også her politiske. Derfor er det viktig at de er politisk forankret, selv om de delegeres til faglige myndigheter.

Det tredje nivået er underlagt polit­iske føringer gjennom lover og forskrifter, men er i sin natur faglig. Det er legen som skal vurdere pasientens behov for behandling.

Køer er lite egnet prioriteringsvirkemiddel

Vi må være villige til å diskutere virkemidler for prioriteringer. I et helse­vesen som i dag er preget av køer og ventetider, og at folk i økende grad kjøper seg ut av den offentlige køen ved å bruke private tilbud, er det klart at dette utfordrer like- behandling­sidealet som politikken har ønsket. Køer er, som også Lønning II-ut- valget slo fast, et dårlig prioriteringsvirke- middel, da man risikerer at sårt treng­ende blir ventende. Derfor mener jeg vi må se på kapasitetsutvidelse og køreduksjon som et gode, og ta i bruk private for å klare dette. Raskere helsehjelp vil ikke gi flere syke, og det er – i tråd med diskusjonen over – helsepersonells ansvar å henvise på bakgrunn av behov.

Reformer egenandelssystemet

Dagens egenandelssystem i helse­sektoren bygger ikke opp under prioriteringsmål, samhandling i helsevesenet eller evner å skjerme dem med størst behov. Det er derfor behov for en ­helhetlig gjennomgang av egenandelssystemet slik at det bygger opp under målene om å skjerme de med store utgifter, og stimulerer til samhandling mellom nivåene og til prioritering.

Fjern unødvendige og ineffektive prosedyrer

Ofte, som også i Helsedirektoratets ­rapport Prioriteringer i helsesektoren (2012), illustreres prioriteringsdilemmaene med saker der godt formål står mot godt formål. Som hvordan man veier livsforlengende behandling av en pasient med hodeskader mot psykiatrisk behandling av barn. I praksis er imidlertid be­hovet for nedprioritering antagelig større enn man aner innenfor behandlinger der det gode formål er mindre entydig.

Resultatet er neppe direkte overførbart, men det amerikanske Choosing Wisely-prosjektet er i så måte interessant. Ni medisinske spesialiteter kom opp med en liste over 45 prosedyrer, inkludert en rekke tester som er vanlige i dag, som de mente overbrukes. Ikke for å spare penger, men fordi mange tester i sum gjør mer skade enn gavn.

Slike perspektiver understreker verdien av forskning, utprøvende behandling og kunnskap om hva som virker og ikke. Prioritering er også å vurdere effekt og sikre at ressursene brukes effektivt.

Forebygging må lønne seg

Et annet aspekt er om helsevesenet og kommunene i tilstrekkelig grad har rammer, insentiver og oversikt til å tenke helhetlig og langsiktig. Fore­bygging har det paradokset at det ­koster i dag, og inntjeningen er langt frem i tid. Likeledes vil forebygging av psykiske lidelser være en kostnad for kommunen, og en innsparing for Nav – grovt sagt. En gjennomgang må til for å se om det er mulighet for forbedr­ede og mer hensiktsmessige prioriteringer. Dette er bare et lite utvalg av om­råder der endringer er nødvendig. Likevel er det et privilegium at vi i Norge klarer å ha en åpen debatt om dette temaet. Skal vi lykkes med å ­prioritere i helsepolitikken må vi ha en åpen og demokratisk debatt. •