Åpen prioritering
Prioritering er nødvendig, men smertefullt: noe må nedprioriteres, for at noe annet skal prioriteres. Av prioriteringens tre nivåer er to av disse politiske, mens det tredje nivået utøves av fagfolkene. Prioriteringer er ofte gode formål mot gode formål Men med åpen diskusjon er et mer rettferdig helsevesen mulig.
Innlegg av Bent Høie, leder av Stortingets helse- og omsorgskomité. Stortingsrepresentant for Høyre.
Den britiske filosofen Isaiah Berlin utviklet sitt konsept om verdipluralisme, som beskriver hvordan man i et samfunn vil havne i situasjoner der flere gode verdier alle kan være riktige og viktige, men likevel ikke kompatible. På helsefeltet er dette svært tydelig. Å prioritere handler ikke bare om å fordele ressurser, påvirket av makt og interesser, men om å velge noen verdier og hensyn fremfor andre.
I et samfunn med begrensede ressurser lurer alternativkostnadens spøkelse alltid i bakgrunnen av enhver helsedisku- sjon. Norge har markert seg positivt med tidlig og åpent å diskutere dette. Nettopp fordi prioriteringer er politikk, og fordi politikken skal være demokratisk, er slike åpne prosesser viktige.
Slik jeg ser det kan prioriteringer i helsevesenet mest hensiktsmessig deles inn i tre nivåer.
Det første nivået handler om hvordan bevilgningene fordeles og rammene settes. Det gjelder både fordelingen mellom helsesektoren og andre områder, mellom ulike nivåer i tjenesten som kommuner versus sykehus, og mellom somatikk og psykisk sykdom. Beslutning- ene må være kunnskapsbaserte, men må fattes av politikere.
Det andre nivået handler om hvordan vi skal ta de økonomiske valgene innenfor rammene, fastslå retningslinjer, innføre nye og dyre behandlinger og legemidler, og hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for prioritering mellom ulike pasientgrupper. Her er fagkunnskap nødvendig, men i sin endelige konsekvens er beslutningene også her politiske. Derfor er det viktig at de er politisk forankret, selv om de delegeres til faglige myndigheter.
Det tredje nivået er underlagt politiske føringer gjennom lover og forskrifter, men er i sin natur faglig. Det er legen som skal vurdere pasientens behov for behandling.
Køer er lite egnet prioriteringsvirkemiddel
Vi må være villige til å diskutere virkemidler for prioriteringer. I et helsevesen som i dag er preget av køer og ventetider, og at folk i økende grad kjøper seg ut av den offentlige køen ved å bruke private tilbud, er det klart at dette utfordrer like- behandlingsidealet som politikken har ønsket. Køer er, som også Lønning II-ut- valget slo fast, et dårlig prioriteringsvirke- middel, da man risikerer at sårt trengende blir ventende. Derfor mener jeg vi må se på kapasitetsutvidelse og køreduksjon som et gode, og ta i bruk private for å klare dette. Raskere helsehjelp vil ikke gi flere syke, og det er – i tråd med diskusjonen over – helsepersonells ansvar å henvise på bakgrunn av behov.
Reformer egenandelssystemet
Dagens egenandelssystem i helsesektoren bygger ikke opp under prioriteringsmål, samhandling i helsevesenet eller evner å skjerme dem med størst behov. Det er derfor behov for en helhetlig gjennomgang av egenandelssystemet slik at det bygger opp under målene om å skjerme de med store utgifter, og stimulerer til samhandling mellom nivåene og til prioritering.
Fjern unødvendige og ineffektive prosedyrer
Ofte, som også i Helsedirektoratets rapport Prioriteringer i helsesektoren (2012), illustreres prioriteringsdilemmaene med saker der godt formål står mot godt formål. Som hvordan man veier livsforlengende behandling av en pasient med hodeskader mot psykiatrisk behandling av barn. I praksis er imidlertid behovet for nedprioritering antagelig større enn man aner innenfor behandlinger der det gode formål er mindre entydig.
Resultatet er neppe direkte overførbart, men det amerikanske Choosing Wisely-prosjektet er i så måte interessant. Ni medisinske spesialiteter kom opp med en liste over 45 prosedyrer, inkludert en rekke tester som er vanlige i dag, som de mente overbrukes. Ikke for å spare penger, men fordi mange tester i sum gjør mer skade enn gavn.
Slike perspektiver understreker verdien av forskning, utprøvende behandling og kunnskap om hva som virker og ikke. Prioritering er også å vurdere effekt og sikre at ressursene brukes effektivt.
Forebygging må lønne seg
Et annet aspekt er om helsevesenet og kommunene i tilstrekkelig grad har rammer, insentiver og oversikt til å tenke helhetlig og langsiktig. Forebygging har det paradokset at det koster i dag, og inntjeningen er langt frem i tid. Likeledes vil forebygging av psykiske lidelser være en kostnad for kommunen, og en innsparing for Nav – grovt sagt. En gjennomgang må til for å se om det er mulighet for forbedrede og mer hensiktsmessige prioriteringer. Dette er bare et lite utvalg av områder der endringer er nødvendig. Likevel er det et privilegium at vi i Norge klarer å ha en åpen debatt om dette temaet. Skal vi lykkes med å prioritere i helsepolitikken må vi ha en åpen og demokratisk debatt. •