Høyspesialisert medisin og prioritering

Politikerne har signalisert, blant annet på bakgrunn av samhandlingsreformen, en relativt sett mindre vekst i spesialisthelsetjenesten fremover. Mange sykehusleger er derfor bekymret for at en slik overordnet prioriter­ing skal gå ut over spesialisthelsetjen­esten, bremse forskning og dermed svekke den rivende medisinske utviklingen som kontinuerlig finner sted og som har gitt mange pasienter nye behandlingsmuligheter.

Samtidig ser vi også utfordringer i den daglige prioriteringen på sykehusene, og det er kanskje derfor et nytt prioriteringsforslag er på trappene. Dagens prioriteringsforskrift har slik jeg ser det mye godt i seg. Enkelt sagt er intensjonen at de sykeste og de som har størst gevinst av behandlingen, skal prioriteres først i køen. Samtidig er det en urimelig stor variasjon mellom sykehus vedrørende hvilke pasienter som får rett til nødvendig behandling (garantipasienter) og hvem som får rett til annen helsehjelp. Fokus på fristbrudd er også til tider så stort at medisinske prioriteringer må vike for jussen. Samtidig ser vi også at sammenhengen mellom nye pasientrettigheter og tilføring av ressurser ofte er svak hvilket gjør prioritering ytter­ligere problematisk.

Prioritering utfordres også av den medisinske utviklingen, og eksempler på medisinske fremskritt er mange. En rekke kreftformer har fått en langt bedre prognose. Innen det kirurgiske fagfeltet er avanserte behandlingsteknikker utviklet inkludert bruk av robotkirurgi. Intensivmedisinen bidrar til at langt flere alvorlig skadde og syke blir reddet. Prehospitale tilbud som Norsk Luftambulanse sikrer en langt raskere og mer effektiv tilgang på høyspesialisert medisin i feltet. Nyfødtmedisinen har bidratt til gode liv for mange prematurt fødte barn, og infeksjonsmedisinens utvikling gir et langt bedre og ikke minst lengre liv f. eks. for mange HIV pasienter. Innen laboratoriefag har nye teknikker gjort det mulig med mer presis og rask diagnostikk, og det er grunn til å tro at stadig ny genetisk kunnskap vil påvirke fremtidig medisin betydelig.

Hjertesykdom er fortsatt en dominer­ende dødsårsak i vårt land; et fagområde jeg kjenner godt og vil beskrive litt nærmere.

Akutt hjerteinfarkt er et godt eksempel på hvordan små og store medisinske nyvinninger har betydning for overlevelse og folkehelse. Innføring av overvåkningsenheter, acetylsalisylsyre (blodfortynnende medisin), trombolyse (oppløsning av blodpropp) og utblokking (PCI) har steg for steg redusert dødeligheten betydelig. Ved innleggelse på sykehusenes overvåkningsavdelinger er dødeligheten nå nede på 3-5 % mot ca. 30 % noen tiår tilbake. Siden minuttene teller, bidrar helikopterplattformer på sykehusområdene til raskere behandling og mulighet for enda bedre resultater. TAVI/mitraclip, innsetting av hjerteklaffer via blodårene, er et nytt og livsforlengende tilbud til eldre pasienter som man tidligere ikke har kunnet gi klaffer grunnet for høy operasjonsrisiko. CT av hjertet er nå tatt systematisk i bruk for undersøkelse av blodårer hos pasienter med antatt lav risiko for hjerte- sykdom. Denne undersøkelsen er effektiv, og mange pasienter kan undersøkes/avklares på kort tid og med svært liten risiko. Radiofrekvensablasjon (RFA) brukes til å behandle rytmeforstyrrelser i hjertet. Legen fører inn elektroder i hjertet og kan «brenne av» ekstra ledningsveier. Mange pasienter har fått et nytt liv etter denne behandlingen og kan ofte slippe bruk av medikamenter som kan gi plagsomme bivirkninger. Stor dugnadsinnsats har nå også gitt ventetider på et mer akseptabelt nivå. Hjertestartere redder mange liv. En­heten, en avansert datamaskin, er blitt stadig mindre og dermed enklere å implantere. Den kan programmeres til å avgi et eller flere små strømstøt ved alvorlige rytmeforstyrrelser eller hjertestans via ledninger inne i hjertet. Man kan nå fjernteste pacemakere/hjertestartere via telefon (Care Link) og dermed spare pasienten for lange reiser og samfunnet for store kostnader. Ekkokardiografiske undersøkelser (ultralyd av hjertet) har nå en helt annen kvalitet enn før både vedrørende billedkvalitet og kompetanse hos hjertespesialistene. Man kan dermed slippe å gjøre mer risikofylte undersøkelser i utredningen av f. eks. klaffelidelselser. Ved bruk av kontrast og samtidig belastning av ­hjertemuskelen kan man på en rask og skånsom måte finne ut om det er områder av hjertet som har dårlig blodforsyning og bør undersøkes nærmere. Hjertekirurgien utvikler seg kontinuerlig. Bedre utstyr, nye teknikker og god for- og etterbehandling øker overlevelse og gjør det mulig å behandle svært dår- lige pasienter. Bruk av skop (bøyelige rør med «kamera» i tuppen) gir mindre arr, kortere liggetid og mindre besvær for pasientene etter operasjonene.

Min påstand vil være at fremtidens medisin, også i Norge, i økende grad vil bli mer brukerstyrt og mindre politiker- og kunnskapsstyrt. Det må vi som leger forsøke å bidra til blir håndtert på en faglig klok måte.

Det vil være avgjørende for god ressursbruk fremover å bygge pasientbehandlingen på oppdatert medisinsk viten rundt effekt på sykdom/plager, prognosegevinst og nytte vs. kostnad. Legeforeningen, spesielt via de fag­medisinske foreninger og spesialitetskomiteene, må aktivt gå inn og definere hva som er god medisinsk praksis, ­arbeide frem hensiktsmessige guide­lines og stille høye krav til kompetanse hos spesialistene. Det er grunnleggende viktig for å kunne prioritere på en mest mulig forutsigbar og presis måte.

Kvalitet og pasientsikkerhet må alltid være helt sentralt i all pasientbehandling og prioritering. Det krever tid til pasientene. Man må derfor passe seg vel for å undervurdere ressursbehovet i spesialisthelsetjenesten fremover. Det vil være uklokt å prioritere ned godt dokumentert behandling i sykehusene til fordel for eksempel mer forebygg­ende arbeid i kommunene. Politikerne bør i stedet ta høyde for et jevnt økende ressursbehov både i primær- og spesialisthelsetjenesten og regne med en fortsatt sterk medisinsk utvikling.

Mange pasienter har fått høyspesialiserte behandlingstilbud som ikke fantes for få år siden. Denne utviklingen vil fortsette og vil medføre behov for økte ressurser i sykehus selv om samhandlingsreformen skulle bidra til å avlaste noe. Alderssammensetning og ikke minst økt folketall (man regner med at folketallet øker med en million her i landet frem mot 2030 og 2 millioner frem mot 2050) vil også legge press både på primær- og spesialisthelsetjen­esten. Høy alder er ikke i seg selv et hinder for behandling, og flere eldre vil etterspørre avanserte medisinske tjenester fremover. God overordnet prioritering vil være viktig, men medisinen er i økende grad blitt internasjonal og informasjonstilgangen enorm. Det vil derfor ikke være lett i praksis for politikere/administratorer/leger å stanse etableringen (hvis ønskelig) av nye tilbud som er tilgjengelig i den store verden.

Min påstand vil derfor være at frem­tidens medisin, også i Norge, i økende grad vil bli mer brukerstyrt og mindre politiker- og kunnskapsstyrt. Det må vi som leger forsøke å bidra til blir håndtert på en faglig klok måte. •