– Hva nå Jonas?

Ministeren gikk, Mikkelsen gikk, men hva skjer med markedstenkningen?

Det var mye uro rundt Sylvia Brustad som helseminister. Ikke minst sykehusenes underskudd var en av årsakene til bråket, som nok skapte mye engstelse i regjeringen høsten før et stortingsvalg. Ingen regjering går til valg med stor støy omkring helsevesenet, og Brustad gikk, Bjarne Håkon Hansen (PølseHansen) kom. Den statlige overtagelsen av sykehusene skulle sørge for at svarteperspillet mellom 19 fylker og staten opphørte. Arkitekten bak reformen, Tore Tønne, hevdet at det bare skulle være en ansvarlig, nemlig helseministeren. Nå i høst har det på ny vært stor uro omkring sykehusene, og da spesielt sykehusene i Sør-Øst, AHUS og OUS. Helseminister Strøm-Erichsen måtte gå, og Jonas Gahr Støre er satt inn. Hvorfor har regjeringen havnet i denne situasjonen?

Av Arne Laudal Refsum, redaksjonskomitéen

Årsakene er mange:

Ideologien: Modernisering av offentlig sektor ble det kalt i Norge av politikerene, mens resten av verden kalte dette New Public Management, NPE. Den grunnleggende tankegangen som fikk sitt gjennombrudd rundt Margaret Thatcher og Ronald Reagan var en mistillit til en ineffektiv og alt for stor offentlig sektor. Byråkratenes motiv var å sikre egne fordeler (for eksempel trygge jobber) og ikke å gi innbyggerene gode tjenester. Publikum måtte derfor få valgfrihet og de ansatte måtte stimuleres ved at arbeidet deres ble konkurranseutsatt. Sykehusene ble organisert i foretak (som opprinnelig skulle konkurrere mot hverandre) og pasientene fikk pasientrettigheter og fritt sykehusvalg. Prinsippet om at pengene (et stykke på vei) følger pasientene ved at ISF og DRG systemene ble innført.

Økonomien: Åpningsbalansen (verdien av bygninger, utstyr osv. og grunnlaget for nedskrivninger) ble satt alt for lavt, og foretakene opparbeidet i tillegg en såkalt nedskrivningsgjeld på over 10 mrd kr frem til 2008. Dette fordi regjeringen ikke bevilget nok, noe de innrømmet og sa at man godtok avvik fra balansekravet. Dersom åpningsbalansen hadde vært satt høyt nok og bevilgningene til nedskrivninger hadde vært realistiske hadde økonomibildet i sykehusene sett annerledes ut i hele perioden etter 2002. Reglene for beregning av pensjonskostnader ble endret, men regjeringene bevilget ikke nødvendige midler til at deres egne helseforetak kunne finansiere disse kostnadene. Aktiviteten på sykehusene var for høy i forhold til bevilgningene. Dette blir etter dagens økonomimodell aktivitet til kun 40% DRG inntekt og dermed garantert under- skudd. Samtidig hadde jo pasientene fått rettigheter og sykehusene følte seg tvunget til å øke aktiviteten. Fra begynnelsen var DRG-satsen 60%, noe som gjorde at sykehusene kunne produsere seg ut av underskudd, men staten var ikke villig til å ta denne regningen, og satsen ble gradvis redusert til 40%.

Magnussenutvalget: Når pengekassen er tom ser man etter alternative inntektskilder, og RHFene begynte å «slåss» seg i mellom. Det at fylkene hadde prioritert forskjellig i sin satsing på vei/helsevesen/skole osv hadde gitt lokale og regionale forskjeller, mens nå som staten eide alt, skulle plutselig alt være likt. Regjeringen nedsatte det såkalte Magnussenutvalget som fant frem til at Sør og Øst fikk for mye i forhold til folketall, mens Vest, Midt og Nord fikk for lite. Det var mye uro omkring premissene som ble lagt inn i disse beregningene, som for eksempel klimafaktor, utgifter til uføre, alder, geografi, avstand osv. Forskning (hvor Sør-Øst dominerer) ble ikke kalkulert inn. Resultatet var ekstrabevilgninger til Vest, Midt og Nord, mens Sør-Øst ble stående stille. Nå går de tre minste i balanse, mens Sør-Øst fortsatt går underskudd.

Finansieringssystemet: Stykkprissystemet DRG er et null-sums system som ikke legger opp til overskudd. Tar man et tilstrekkelig antall pasienter skal inntektene svare til utgiftene, og man skal klare å gå i balanse. Men hvordan skal man da håndtere store investeringer i bygg og fornyelse av utstyr når eier forlanger at man skal finansiere dette av overskudd på driften, når systemet er lagt opp på å ikke generere overskudd? Vi sitter nå med store etterslep i fornyelsen av medisinsk-teknisk utstyr, og nødvendige investeringer i nye IKT systemer. Selvfølgelig er noe bygningsmasse bygget i disse årene og noe pusset opp, men alt for lite. Det har vært lett å skyve på disse investeringene når kravet om balanse har blitt krevet med stadig kraftigere stemme fra minister etter minister.

Hovedstadsprosessen: Med vedtaket om å bygge AHUS i 2003, var egentlig skjebnen til Aker sykehus avgjort. For å få stort nok pasientgrunnlag måtte det nye sykehuset overta områder fra Oslo/Aker. Dette ble imidlertid ikke kommunisert offentlig. Samtidig viste luftige beregninger i departementet at man kunne spare inn 800 mill kr pr år på å slå sammen sykehusene i Oslo. Ved å velge å ta med Aker i denne sammenslåingen fikk man riktignok kloa i universitetsfunksjonene på Aker inn i OUS, men man fikk samtidig med seg en rekke ansatte som egentlig trengtes på AHUS. Når man da blandet alle de 22.000 ansatte i en stor ansiennitetspøl, ble bemanningsoverflytting til AHUS for vanskelig og skandalen ble et faktum når dødsfallene begynte å dukke opp.

Retorikken: Siden foretaksmodellen forutsetter at ansvaret for sykehusene ligger et sted, nemlig hos helseministeren, har det utviklet seg en retorikk i denne perioden som skaper avstand fra ansvaret. Minister etter minister har sagt: Jeg legger til grunn at tjenesten er forsvarlig/ Jeg forutsetter at …, og på denne måten dyttet ansvaret over på RHF direktørene. Disse har på samme måte lagt til grunn at…., og dermed dyttet ansvaret ned på den enkelte foretaksdirektør. Tydeligst ble dette i Sør-Øst hvor direktører fra den sentrale konsernledelsen satt i foretaksstyrene og viste om avvikene. Dermed kunne ikke Bente Mikkelsen lenger bare forutsette at… Heller ikke helseministeren som hadde deltatt på møter mellom OUS/AHUS og Sør-Øst kunne lenger forutsette at overføringen av 160.000 innbyggere skulle skje trygt, og hun måtte flyttes før ny valgkamp. •

Hva nå, Jonas?

Vi trenger et nytt finansieringssystem for sykehusene, slik at de har råd til å fornye og vedlikeholde det medisinsk-tekniske utstyret, og til å investere i nye bygg. Dette vil igjen gi mulighet for å effektivisere driften, samtidig som det blir sikrere for pasientene.
Vi trenger kanskje en Statens sykehusbank, eller et statlig Entra Sykehuseiendom som kan bygge og finansiere disse byggene utenom de snevre rammene som ligger i dagens finansieringssystem. Er det bedre politisk at Entra eier departement- og direktoratbygninger enn sykehus?
Vi trenger en Nasjonal Sykehusplan. OUS har lagt frem en ideskisse til Campus Oslo til kanskje 30 mrd kr. Vi kan ikke se for oss en slik investering uten at dette vurderes i en nasjonal sammenheng. Det er vel heller ingen som ønsker seg en ny runde med sniknedleggelser av sykehus som i Nordfjordeid.
Vi trenger en ny eierskapsmodell i stedet for RHFene. Disse har utspilt sin rolle, og etablering av nasjonal sykehusplan vil være første trinn i en slik avvikling av RHFene. Det faglige samarbeidsforumet bør bygges opp rundt universitetsklinikkene.
Vi trenger et nytt Magnussenutvalg. Det er ikke akseptabelt at RHFet som dekker over halve Norges befolkning ikke har en finansieringsmodell som er tilpasset deres behov, og heller ikke tilpasset behovet til den medisinske forskningen.
Vi trenger en eierskapsmodell som hører på de ansatte, og som hører på fagmiljøene. Alle kommentarene etter at Bente Mikkelsen gikk av viste en gjennomgående forståelse for at man ikke kan drive denne type virksomhet i kamp med de kompetente medarbeiderene man har. Det burde være et varsko også for styret ved UNN, hvor direktøren selv har innrømmet at ytringsfriheten er blitt redusert. Denne direktøren sitter i OUS-styret. Hvor lenge?