Kjære kolleger

Det er et kronisk spenningsforhold mellom etterspørselen etter helsetjenester og til- budet. Så lenge en ikke vil bruke pris som rasjoneringsmetode, må det fastlegges prinsipper for å prioritere mellom ulike helsetjenester og ulike legemidler. Det er ikke mulig å innfri alle krav. Gradvis har det vokst frem en forståelse for betydningen av å ha kriterier og prinsipper å prioritere etter. (NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk)

«Vi må prioritere» , hører vi. Naturligvis må vi det – selv vi som bor i et land «av melk og honning» . Den medisinske utvikling åpner muligheter for diagno­stikk og behandling som vil utfordre ethvert budsjett nå og i fremtiden. Dette er derfor ikke kontroversielt, men – hva mener vi med å prioritere? Ordet betyr «å rangere etter viktighet» , «sette først» , avledet av primus og prior (først).

I det daglige gjør vi alle en rekke prioriteringer, – når vi behandler søknader, rekvirerer undersøkelser, setter opp operasjonsprogrammer, stryker pasienter fra de samme, setter opp nye program og i hvilken rekkefølge vi løser våre ulike arbeidsoppgaver (pasienter først, papir siden). Vi prioriterer etter medisinske kriterier som kan være konsekvens av forsinket behandling (vital indikasjon), alvorlighet og omforente faglige retningslinjer. Dette er vår arena. Vi prioriterer mellom de enkelte pasienter og arbeidsoppgaver i den kliniske hverdagen – ingen andre har de nødvendige kvalifikasjoner til å gjøre denne slags prioriteringer. Vi sitter da også med ansvaret for at vi tar riktige valg og beslutninger, – i øyeblikket og for hvordan vi løser de oppgaver vår del av helse­tjenesten er satt til å løse.

Vi hever oss over «triage-nivået» : Våre prioriteringer i det daglige har konsekv­enser; opplagt for de aktuelle pasientene, men også for ressursbruk og etablering av praksis. Spesielt blir det tydelig når vi tar i bruk nye behandlingsmetoder med statistisk marginale, men for den enkelte likevel attråverdige effekter. Perspektivet blir svært tydelig når man fokuserer på en enkelt pasient som nektes innrømmet en ny behandling «med lovende resultater,» under henvisning til en (for høy) estimert kostnad pr vunnet leveår. Dette er vanskelig; om det var en selv – var man rede til å innrømme at noen måneder, ett eller to år til i livet kan omsettes i en diskusjon om penger? Media griper inn og presenterer enkeltskjebner – de fleste vil leve, og kreve at alt som gjøres kan, blir gjort. Om noen har råd – så er det vi! På den annen side finnes det pasienter som står frem med det motsatte standpunkt; de vil ikke motta behandling med usikker effekt som legger beslag på ressurser som kunne kommet bedre til nytte andre steder i helsetjenesten.

Her er vi i overgangen til prioritering på nasjonalt nivå. Dette er en annen arena og medisinske kriterier alene gir ikke nødvendige svar. Her er vi premiss­leverandører, men ikke beslutningstagere. Dette er politikernes og myndig­hetenes ansvar, og oppgaven er svær. Hvor vanskelig er det ikke å få forståelse for at det er oppgaver en offentlig helsetjeneste ikke kan ta på seg – i verdens rikeste land? Hvis tilbudet er etablert i andre land? Vi kjenner diskusjonene og vet at oppgaven er nesten umulig. Politikere påtar seg en betydelig risiko om de hevder klare standpunkter i slike saker og myndighetene har utredet vidt og bredt, men det er vanskelig å bli særlig konkret.

Lønning I og II utvalgene, Forskrift om prioritering i helsevesenet, Nasjonal Helseplan og Nasjonalt råd for prioritering og kvalitet i helsetjenesten, er eksempler på ut- redninger, forskrifter og utvalg som skal finne overordnede prinsipper for helsetjen­esten. Her er det lagt ned mye arbeid i å definere hva prioriteringer skal hvile på – kostnad alene kan og skal ikke være et kriterium, jfr det innledende klipp fra en oppsummering i den angitte NOU-rapporten.

Prioriteringer skjer i samtiden, men har et framtidsaspekt. Kunnskap om demografisk utvikling må nødvendigvis få følger for langs hvilke linjer vi ønsker å utvikle tjenestene. Vi forutser klima-endringer og kan kanskje i forkant se at dette vil endre sykdomspanoramaet, uansett har vi mye kunnskap om fore­bygging som prioritert og implementert nå presumptivt vil føre til at utfordring­ene for helsevesenet ser annerledes ut om en generasjon eller så.

I det daglige tar vi alene og i team avgjørelser som krever høy kompetanse, på løpende bånd. På nasjonalt nivå har politik­- ere og myndigheter en vanskelig jobb som vi bare leverer premissene for. Der vi kanskje kan bidra mer, er sonen mellom disse: Ny teknologi og nye metoder åpner for enklere behandling og kortere ligge­tider, -ressurser spart. Kan vi revurdere våre rutiner for kontroll (blodprøver, billeddiagnostikk) så kan også kapasitet frigjøres. Det er også prioritering.