Hvilke konsekvenser for helse og sikkerhet følger av la nge arbeidsdager og nattarbeid?

Spørsmål om helseskadelige effekter knyttet til arbeidstid og arbeidstidsordninger har fått økt oppmerksomhet i norsk arbeidsliv. Lange arbeidsdager og nattarbeid er vanlig i mange sektorer, slik som også i helsesektoren. I det følgende skal jeg belyse noen fakta relatert til lange arbeidstider, og bidra med noen egne personlige betraktn­inger om arbeidstid og tretthet generelt, og i helsevesenet.

En rekke helseeffekter er knyttet til lange arbeidsdager og skiftarbeid. Eksempler er hjerte/kar-sykdommer, overvekt, mage-og tarmplager og enkelte kreftformer som brystkreft og prostatakreft – for å nevne noe. I hvor stor grad lange arbeidsdager og natt­arbeid kan føre til disse lidelsene, er beheftet med varierende grad av usikkerhet. Teorier om årsaksforhold for disse helseplagene knytter seg hovedsakelig til forstyrrelser i søvnmønster i døgnrytme som kan ha effekter på adferd og livsstil, men også hormonelle forhold. Den best dokumenterte følgen av lange arbeidsøkter og nattarbeid er imidlertid tretthet og nedsatt funksjon (1).

Tretthet er hovedsakelig avhengig av to hovedfaktorer: Hvor lenge siden vi har sovet, og hvor i døgnrytmen vi er. I tillegg kan man bygge opp kumulativ tretthet etter mange dager med lite søvn. Tretthet kan føre til en rekke symptomer og plager, men i forhold til legers arbeidsmiljø, er kanskje det viktigste hvordan det påvirker årvåk­enhet, nøyaktighet, dømmekraft og beslutninger. Hvis vi ser på tiden en er våken isolert sett, avtar kognitiv funksjon gradvis med antall timer våken- het etter ca. 12 timer. En kjent studie publisert i Nature i 1997 sammenliknet våkenhet med alkoholkonsentrasjon i blodet. Årvåkenhet i forhold til nøyaktighet i relativt enkle oppgaver etter 17 timer våken tid kan sammenliknes med ca. 0,5 promille alkohol i blodet. Etter å ha vært våken ca. 24 timer kan man på samme måte sammenlikne kognitive funksjoner med 0,8 promille alkohol i blodet (2).

Arbeidstidsrestriksjoner innen ulike sikkerhetskritiske virksomheter

Det viser seg at det ikke er lett å måle tretthet objektivt hos enkeltpersoner med noen særlig grad av nøyaktighet, spesielt ikke i forhold til funksjon. De fleste av oss er heller ikke gode til å selv å vurdere hvor trette vi egentlig er (3). Derfor har en for eksempel i transportsektoren innført regelverk for å redusere risikoen for at tretthet kan sette sikkerhetskritiske funksjoner i fare.

I EU er det regler som innebærer at lastbilsjåfører maksimalt kan ha 9 timer kjøretid daglig , unntaksvis 10 timer. Lokomotivførere i Norge har en grense på 10 timer. Innen sivil flyging er reglene nokså kompliserte, og avhenger av tid på døgnet og hvile. I selskaper med 2 flygere er maks flytid på dagtid i praksis begrenset til ca 10-13 timer, litt avhengig av forskjellige faktorer som starttid og antall landinger. Etter mange tiår med regelverksutvikling på dette feltet, er «fatigue management» blitt implementert i mange større flyselskaper. Man har funnet ut at kontinuerlig oppfølging av tretthet i form av kursing, avviksrapportering og forbedringstiltak er hensiktsmessig for å kunne gjennomføre flyginger på sikrere måte.

Vernebestemmelser for leger innebærer at man innenfor rammene i en tjenesteplan kan arbeide inntil 19 timer pr vaktdøgn. Mellom to arbeidsperioder skal det være en arbeidsfri periode på minimum 8 timer.

Er tretthet et problem blant leger, eller er vi et unntak?

Innen helsevesenet har arbeidstidsordninger blitt diskutert mye de siste årene, ikke minst i USA hvor nytt regelverk reduserer yngre legers arbeidstid til max. 80 timer i uken. Disse nye reglene har ført til kraftig motbør fra bl.a medisinske kretser. Lange dager gir nemlig mer kontinuitet i behandlingen av pasienten, og raskere spesialiseringsløp. Disse diskusjonene har ført til betydelig forskningsaktivitet de siste årene, og også mye diskusjon rundt resultater. Et enkelt søk i Google på «fatigue and medical errors» gav nå i november 2013 4,2 millioner treff.

Det er utfordrende å gjennomføre epidemiologiske studier på sikkerhet og ulykkesrisiko knyttet til lange arbeidsdager og skiftarbeid, på grunn av alle faktorer som påvirker resultatene. Selv om det finnes mange studier som ikke gir noe godt grunnlag for å konkludere, er det likevel gjennomført en rekke gode studier, også i helsevesenet. Hovedtrenden i funnene er en økt ulykkesrisiko som følge av tretthet knyttet til lange arbeidsdager og nattarbeid. Grovt sett er det grunnlag for å si at ulykkesfrekvensen øker med ca. 50% etter en 8 timers arbeidsdag er gjennomført. Etter 12 timers arbeid, er ulykkesfrekvensen doblet. Dette er tall basert basert på studier av god kvalitet i mange sektorer (4).

Er helsevesenet verre enn andre sekt­orer? Dette er vanskelig å kvantifisere. Helsevesenet er vanskelig å studere, bl.a. fordi definisjonen av en uønsket hendelse eller ulykke ikke er så enkel som for eksempel i luftfarten. Det er derfor ­mulig at det er relativt store mørketall som ikke lett kommer fram i epidemio­logiske undersøkelser. Man kan likevel håpe at legers ansvarsfølelse kompen­serer noe i møte med negative effekter av tretthet, selv om det er vanskelig å tenke seg at en slik ansvarsfølelse er en sterkere motvekt enn egenrisikoen som jo er en sterk faktor i luftfarten.

Sannsynligvis er tretthet som følge av lange arbeidsdager og skiftordninger en vesentlig faktor i forhold til pasientsikkerhet – også i Norge. Vil det si at vi må innføre klarere regelverk basert på sikkerhet i helsevesenet?

Det er et tankekors at tretthet, som kanskje den eneste viktige arbeids­miljøfaktoren i forhold til helse og sikkerhet, er gjenstand for forhandlinger mellom partene om grenseverdier. Det gjør arbeidstid til en vanskeligere arbeidsmiljøfaktor å håndtere enn for eksempel kjemikalier, støy eller smitterisiko. Arbeidstid henger sammen med lønn, som vi vet. De fleste av oss som har arbeidet med arbeidsmiljø i ulike virksomheter, kjenner igjen HMS flagget som heves når økt arbeidstid blir foreslått – for så å bli senket når kompenserende lønn blir tilbudt. Det er forståelig: Arbeidstaker vil ha bedre lønn, og arbeidsgiver trenger å få jobbrotasjoner til å gå opp uten å måtte ansette for mange. Vi vet at ubehag med lange arbeidsdager og nattarbeid er lettere å leve med hvis vi får litt ekstra lønn eller andre goder – det er imidlertid ikke grunnlag for å si at slike incentiver øker sikkerheten.

Hva kan vi så gjøre?

På individuell basis er det enkelte ting man kan foreta seg for å forbedre negative effekter av tretthet. Eksempelvis kan en kort «høneblund» av 20 minutters varighet gi flere timer med forbedret funksjon. Bruk av koffein kan også ha en positiv effekt, vel å merke hvis man ikke fra før av er avhengig av jevn tilgang. Ikke minst er det viktig å si fra når man mener at det er uforsvarlig å fortsette arbeidet, eller si fra når en opplever kollegaer som for trette.

Vi vet alle hvor vanskelig det er å styre dette på individnivå. Det er på organisasjonsnivå og samfunnsnivå en har de virkelige mulighetene til å påvirke dette, gjennom regelverk, avtaler, opplæring, prosedyrer og kvalitetssystemer.

På bakgrunn av den dokumentasjonen som finnes, bør man unngå vakter på over 12 timer for å redusere risikoen for feilhandlinger. I 2000 uttalte en internasjonal ekspertgruppe at «tretthet er den største identifiserbare årsak til ulykker i transportsektoren som kan forebygges» (5). Det er sannsynlig at det kan være paralleller til denne uttalelsen i dagens helsevesen. •