Ansvarsforhold ved samhandling mellom flere leger/helsepersonell
Legeforeningens jurister mottar mange spørsmål om ansvarsforhold i situasjoner hvor ulike nivåer i helsetjenesten samarbeider eller konsulterer hverandre. Slikt samarbeid har alltid funnet sted, men slike spørsmål har fått øket aktualitet de senere år som følge av samhandlingsreformen og et politisk trykk på både samhandling og oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten.
Av Lars Duvaland, Avdelingsdirektør, Jus og Arbeidsliv, Dnlf
Tradisjonelt har de fleste henvendelsene angått sykehusleger som er usikre på hvilket ansvar de påtar seg når de konsulteres av leger ved andre sykehus eller i primærhelsetjenesten hvor informasjonsgrunnlaget (f eks mangl- ende tilgang til journal og ikke mulighet for å se pasienten) er mangelfullt.
Flere leger som går vakt på sykehus har reist spørsmål om hvilket ansvar de har når de blir kontaktet på vakt og rådspurt av andre leger eller annet helsepersonell. Vakthavende lege på sykehus blir for eksempel kontaktet pr telefon og rådspurt av legevaktslege, eller legen blir oppringt på hjemmevakt og rådspurt av en legekollega eller sykepleier. Oppgaveoverføring som følge av samhandlingsreformen har den senere tid ført til en økning i henvendelser hvor fastleger føler seg utrygge på ansvar for oppfølgningsoppgaver de blir «pålagt» av sykehus. Da blir det viktig å kjenne hovedprinsippene for ansvarsregulering.
En uønsket hendelse i helsetjenesten kan utløse parallelle eller etterfølgende prosesser i fire ansvarssystemer:
- arbeidstakeransvaret (oppfølgning av arbeidsgiver),
- profesjonsansvaret som helsepersonell (oppfølgning av Helsetilsynet)
- straffeansvar og
- erstatningsansvar.
Både straffereaksjoner og erstatningsansvar for den som begår feil forekommer svært sjelden. Straff forbeholdes noen svært få og alvorlige tilfeller med høy grad av personlig skyld. Personlig erstatningsansvar er lite aktuelt etter at norsk pasientskadeerstatning ble etablert hvor det er NPE som organ, og ikke det enkelte helsepersonell som er ansvarssubjekt. Det som da gjenstår er arbeidstakeransvaret og profesjonsansvaret. I det videre beskriver jeg profesjonsansvaret.
Reguleringen av profesjonsansvaret finner vi i helsepersonelloven. Lovens formål er å sette individansvaret som helsepersonell i system. Derfor handler brorparten av lovens bestemmelser om hvilke plikter man har som helsepersonell. De aller fleste av disse pliktene (for eksempel å gi informasjon til pasienter, føre journal og overholde taushetsplikten) springer ut av det grunnleggende kravet til faglig forsvarlighet, jf § 4 i loven. Denne lovbestemmelsen er laget slik at den skal gjøre det mulig å fordele ansvar hvor flere helsepersonell samhandler i behandlingen av en pasient. Her står det:
«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.
Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.»
Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven er en rettslig standard som setter en rettslig og faglig norm for hvordan den enkeltes yrkesutøvelse bør innrettes. Forsvarlighetskravet til helsepersonell innebærer at yrkesutøvelsen må tilpasses etter faglige kvalifikasjoner, slik at man ikke påtar seg andre arbeidsoppgaver enn det kvalifikasjonene tilsier. Dette forutsetter at man kjenner sine faglige begrensninger og aktivt vurderer om pasientens tilstand tilsier at hjelp fra personell med andre kvalifikasjoner innhentes såfremt det er mulig. Plikten til forsvarlighet vil i tilfelle være oppfylt ved at helsepersonell på andre måter bidrar til at pasienten får forsvarlig helsehjelp. Det kan omfatte informasjon til pasienten, henvisning av pasienten – eller innhenting av bistand for samarbeid om pasienten.
Det konkrete innholdet i forsvarlighetskravet må fastsettes i det enkelte tilfelle, vurdert på bakgrunn av de foreliggende omstendigheter.
Brudd på forsvarlighetskravet vil kunne bli fulgt opp av helsetilsynet som en tilsynssak, og kan i ytterste konsekvens ende opp med en tilsynsreaksjon (f eks advarsel el begrensning i autorisasjon).
Helsepersonelloven inneholder imidlertid også en svært viktig bestemmelse i § 16 som regulerer virksomhetens ansvar. Her står det:
«Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.»
Plikten etter helsepersonelloven § 16 til organisering av virksomhet som yter helsehjelp retter seg til all helsetjeneste, både privat og offentlig (dvs tjenester i regi av RHF/ HF, kommunale og private tjenester). Bestemmelsen gir en begrensning for arbeidsgivers styringsrett, ved at virksomheten skal organiseres slik at helsepersonell gis anledning til å oppfylle lovpålagte plikter, og da i første rekke plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Det systemansvaret denne bestemmelsen beskriver gir viktige begrensninger for i hvilken grad man kan holde det enkelte individ ansvarlig. Om virksomhetens eier ikke har sørget for en forsvarlig organisering skal det mer til for å holde enkeltpersonell ansvarlig for feil som skjer. Dette er viktig i en tid med stadig større kapasitetspress på landets sykehus.
Nærmere om situasjonen hvor vakthavende sykehuslege konsulteres av annet helsepersonell
Når det gjelder den generelle situasjonen hvor vakthavende lege på sykehus blir kontaktet av f.eks en legevaktslege og konsultert i forbindelse med en pasient som er kommet inn på legevakten, så er utgangspunket at det er legevaktslegen som har ansvaret for pasienten. Som det fremgår ovenfor ligger det i forsvarlighetskravet etter helsepersonelloven § 4 at legen/ helsepersonellet også skal vurdere om pasientens tilstand tilsier at hjelp fra personell med andre kvalifikasjoner, for eksempel en spesialist, bør innhentes. I situasjoner hvor legevaktslegen kjenner seg usikker på hva som er riktig behandling av en pasient så kan det å rådføre seg med vakthavende sykehuslege være en måte for legevaktslegen å overholde forsvarlighetskravet på.
En vakthavende lege som konsulteres vil alltid ha ansvar for de råd og vurder- inger han/ hun gir. Dersom legevakts- legen f.eks har diskutert en mulig innleggelse av en pasient med vakthavende lege så vil det i en eventuell fremtidig tilsynssak også bli lagt vekt på konsultasjonen med sykehuslegen når Helsetilsynet vurderer forsvarlighet. Dersom sykehuslegen har ment at det ikke bør foretas innleggelse (og det i etterkant var klart at pasienten burde vært lagt inn) så vil dette være et moment som kan tilsi at legevaktslegen likevel ikke har handlet i strid med forsvarlighetskravet. Den enkelte fastlege og legevaktslege vil imidlertid normalt ikke bli fritatt for sitt selvstendige ansvar for pasienten ved at man konfererer med en lege ved sykehuset. Det vil være en totalvurdering hvor det blir avgjørende om legevaktslegen som selv så pasienten uansett burde ha skjønt at han/ hun skulle vært lagt inn. Dersom det i en slik sak også vurderes tilsynsreaksjoner (advarsel) mot vakthavende sykehuslege som var konsultert, så vil det være relevant ved vurderingen at vakthavende sykehuslege ikke selv verken har sett eller snakket med pasienten, ikke sett pasientens journal og kun basert sin vurdering på opplysninger gitt på telefon med legevaktslege. Dette innebærer at vakthavende sykehusleges vurderingsgrunnlag er relativt begrenset og en eventuell forsvarlighetsvurdering må sees i lys av disse begrensede forutsetningene.
En særskilt utfordring for vakthavende lege i slike situasjoner er manglende muligheter for å dokumentere de råd man har gitt fordi det fremstår uhensiktsmessig å opprette en pasient-journal på bakgrunn av denne type kontakter. Vi vil likevel anbefale at virksomhetene har et system for å dokumentere i form av korte notater også denne type råd. Ideelt sett burde dette kunne eksporteres til pasientjournal i ettertid, da det er en utfordring med opplysninger som er spredt på i ulike kilder. Ved å nedtegne kort den medisinske vurderingen som er gjort bidrar legen til å definere virkeligheten og stille sterkere i en senere gjennomgang av hendelsesforløp dersom feil eller komplikasjoner oppstår.
Generelt kan det sies at det forhold at f.eks behandling av en pasient er startet av en annen lege eller annen helseinstitusjon ikke vil frita det enkelte helsepersonell som involveres i pasientbehandlingen for ansvar dersom de vurderinger denne legen/ dette helsepersonellet gjør ikke anses forsvarlig etter helsepersonelloven § 4.
Eksempel på situasjon: Legen blir oppringt på hjemmevakt og får melding om ustabile/ suicidale pasienter
Faktum: En sykepleier på akutteamet tar kontakt pr telefon med vakthavende lege og informerer om at de ikke får tak i en pasient som mulig kan være i suicidalfare. Vakthavende lege forespørres om suicidalfaren i den aktuelle situasjonen. Vakthavende lege har hjemmevakt og har ikke tilgang til pasientens journal. Legene anser det vanskelig å vurdere pr telefon om det foreligger suicidalfare og om det skal iverksettes tiltak.
Vurdering: Når det gjelder den konkrete situasjonen med telefonhenvendelser til leger med hjemmevakt om ustabile/ suicidale pasienter så er det vårt inntrykk at dette er en utilfredsstillende situasjon hvor legen ikke har noe godt grunnlag for å foreta skikkelige vurderinger. Samtidig gjør sykepleieren dette fordi det går utenfor hans/ hennes kompetanse å foreta en suicidalvurdering (eller annet). Vedkommende opptrer derfor i tråd med lovens krav. Et system som er basert på at legen kontaktes hjemme uten tilgang til pasientens journal gir et dårlig grunnlag for å vurdere slike alvorlige situasjoner.
Som det fremgår ovenfor så har arbeidsgiver etter helsepersonelloven § 16 et ansvar for at virksomheten organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, herunder forsvarlighetskravet. Det kan reises spørsmål ved om legene her har mulighettil å gjøre forsvarlige vurderinger. Legeforeningen har anbefalt at legene i første omgang tar opp med arbeidsgiver om virksomheten på dette punkt kan organiseres på annen måte, f.eks ved at det må være en lege som er tilstede på sykehuset, med tilgang til pasientjournal, som håndterer slike henvendelser. I slike saker bør man også vurdere en dialog med lokale tilsynsmyndigheter (Fylkesmannen) om hva som er en forsvarlig organisering. Dersom dette vurderes å være til fare for pasientsikkerheten vil man ha opplysningsplikt til tilsynet, jf helsepersonelloven § 17.
Særlig om fastlegens ansvar når pasienter overtas fra sykehus
Samhandlingsreformen har ført til at stadig dårligere pasienter skrives ut fra sykehus med krav til oppfølgning av lege i hjemmet. Fastlegene opplyser i noen tilfeller at de «får beskjed» fra sykehuset om oppfølgning av tilstander og behandlingsformer som etter deres oppfatning bør ligge hos spesialisthelse- tjenesten og som de selv ikke har kompetanse, utstyr og/ eller kapasitet til å utføre. Dette er samhandlingsutfordringer som både inneholder pasientsikkerhetsrisiko og skaper usikkerhet om ansvarsfordeling.
Samhandlingsreformen har forutsatt oppgaveoverføring uten at verktøyene for dette er på plass. Et sentralt virkemiddel i samhandlingsreformen er lovkrav til samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Her har imidlertid ikke lagt til rette for at fastlegene inkluderes i disse avtaleinngåelsene. Det skjer enkelte steder, men da på grunn av særlige initiativ. En utvikling av dette vil være viktig for å avklare forventninger og rammer før oppgaver overføres.
I de tilfellene der fastlegen får beskjed av sykehuset om å videreføre behandling startet av sykehuset, og som vedkommende selv ikke opplever å ha tilstrekkelig kontroll over, stilles det krav til begge parter for å klargjøre premissene for videre oppfølgning. Om ikke sykehuset har foretatt seg tilstrekkelig for å sette fastlegen i stand til å overta ansvaret vil dette være et brudd på forsvarlighetskravet fra sykehusets side. Tilsvarende må fastlegens selv ta ansvar for å kontakte sykehuset og få ytterligere dokumentasjon og veiledning om ting er uklart. Ikke i noen tilfeller kan man anse seg ansvarsløs bare fordi pasienten befinner seg i en annen del av helsetjenesten. Om man likevel ikke lykkes å avklare forutsetningene for en forsvarlig oppfølgning må man sørge for god dokumentasjon i pasientjournal og eventuelt varsle lokale tilsynsmyndigheter (fylkesmannen). •
Mer informasjon:
Alle tidligere artikler ligger samlet på nettsidene www.overlegeforeningen.no under headingen FAQ