Antibiotikaresistens

Antibiotikaresistens skyldes endringer i bakteriers arvemateriale slik at de ikke lenger er følsomme for antibiotika som normalt hemmer eller dreper bakteriecellene. Genetiske endringer oppstår hele tiden i naturen, men da de oftest medfører en metabolsk kostnad for bakteriecellen vil slike varianter vanligvis rask dø ut. Gjennom vedvarende eksponering for antibiotika (eller andre antimikrobielle substanser) vil imidlertid de resistente bakterie­cellene ha en konkurransefordel og klonen vil ekspandere. Ulike bakterie­typer kan også utveksle arvemateriale som koder for resistensegenskaper. Antibiotikabruk vil dermed føre til økende forekomst av resistente mikrober. Utenom denne seleksjonsmekanismen vil resistente mikrober i all hovedsak ha de samme epidemiologiske kjennetegn som tilsvarende følsomme mikrober. Problemet med antibiotikaresistens er mangeartet og spenner fra påvirkning av mikrober i det ytre miljø, til mikrober som gir infeksjoner hos mennesker og dyr. Tiltakene for å begrense antibiotikaresistens må derfor ha en bred tilnærming.

Norge har tradisjonelt vært et land med lav forekomst av antibiotikaresistens, og fra 2000 er dette blitt godt dokumentert gjennom det landsom­fattende Norsk overvåkingsssystem for resistens hos mikrober– NORM. Overvåkingen har fra starten vært drevet i nært samarbeid med tilsvarende systemer i våre naboland og over­våkingssystemet for resistens i fôr, dyr og mat – NORM-VET. Den lave forekomsten av resistens i Norge og Norden må sees i sammenheng med et relativt lavt forbruk av antibiotika, og at norske legers antibiotikavalg er generelt svært «konservativt» med ut­- strakt bruk av penicilliner som førstehåndspreparater. Forskningsmessig er det god dokumentasjon for at nyere og mer bredspektrede antibiotika virker mer resistensdrivende enn eldre smalspekrede alternativer.

Situasjonen i Norge gir imidlertid ingen grunn til å hvile på våre laurbær. Forekomsten av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er en av de laveste i Europa, men antallet meldte tilfeller øker år for år til tross for iherdige smitteverntiltak. Andelen av pneumokokker som ikke er fullt følsomme for penicillin ligger rundt fem prosent, men ved infeksjoner utenfor sentralnervesystemet kan vi heldigvis fortsatt behandle med tradisjonelt penicillin. Vår største utfordring nå er raskt økende resistens hos viktige Gram negative tarmbakterier som E. coli og Klebsiella pneumoniae. ­Varianter som lager bredspektrede beta-laktamaser (ESBL) utgjør rundt fem prosent av isolatene fra bakteriemier og urinveisinfeksjoner. ESBL inaktiverer penicilliner og cefalosporiner, og bakterier med disse resistensegenskapene er ofte samtidig resistente mot alternative antibiotika som for eks. aminoglykosider og florokinolonoer. Når E. coli alene forårsaker ca 1/3 av alle sepsisepisoder i Norge sier det seg selv at ESBL truer selve bærebjelkene i antibiotikabehandlingen ved alvorlige infeksjoner. Den siste gjenværende gruppen av beta-laktamer inaktiveres av såkalte karbapenemaser som nå har stor utbredelse i land som USA, Israel, Hellas og Italia. Mange slike bakterieisolater er ikke følsomme for noen veldokumenterte antibiotika. Også i Norge påvises det infeksjoner med slike multiresistente varianter, spesielt hos pasienter som har hatt kontakt med helsetjenesten i land med høy forekomst. På enkelte områder er vi allerede nær en såkalt post-antibiotisk æra, også i Norge. Infeksjoner i kar- og leddproteser skyldes ofte koagulase- negative (hvite) stafylokokker som er resistente mot alle aktuelle antibiotika bortsett fra vankomycin. Norske forskere var blant de første til å dokumentere gonokokker med nedsatt følsomhet mot alle aktuelle antibiotika med påfølgende behandlings­svikt. En fremtid med høy forekomst av multiresistente mikrober vil tvinge oss til å revurdere store områder innenfor moderne medisinsk praksis inkludert cytostatika- behandling, protesekirurgi og transplantasjonsmedisin.

Resistenssituasjonen utenfor Norden og Nederland er skremmende. I Europa er forekomsten av MRSA tilsynelatende på vei ned, men alle typer resistens hos Gram-negativer (E. coli, Klebisella, Pseudomonas, Acinetobacter) er på sterk frammarsj. Utenfor Vest-Europa, Nord- og Latin-Amerika er overvåkingssystemene generelt dårlig utviklet, og spredte datakilder har ofte dårlig ­mikrobiologisk og epidemiologisk kvalitet. Det er likevel ingen tvil om at antibiotikaresistens er svært utbredt, og at befolkningen i fattige land med høy infeksjonsrate og dårlig tilgang til diagnostikk og alternative antibiotika er spesielt utsatt. Studier fra vestlige land angir 2-3 ganger økt dødelighet ved alvorlige infeksjoner med resistente mikrober sammenliknet med tilsvar­ende følsomme varianter, og dette gapet er sannsynligvis større i land med svakere helsesystemer. Multi­resistent tuberkulose har svært høy dødelighet, spesielt i kombinasjon med HIV-infeksjon.

Hovedstrategiene for å bekjempe antibiotikaresistens er i prinsippet enkle: stoppe seleksjon av resistente mikrober gjennom redusert bruk av antibiotika til mennesker, dyr og øvrig landbruk samt bedret kontroll med forurensning til ytre miljø. Men dette har vist seg svært vanskelige å gjennomføre effektivt. Den generelle infeksjonsbyrden må reduseres gjennom relevante smitteverntiltak så som vaksinasjon, håndhygiene, trygg forsyning av mat og vann, forebygging av seksuelt overførbare sykdommer etc. Bruken av antibiotika må avgrenses til de tilfellene der det faktisk er nødvendig, og når antibiotika forskrives må man holde seg til mest mulig smalspektret og målrettet behandling ut fra pasientens kliniske situasjon og mikrobiologiske prøvesvar. Det er urovekkende at Norges forbruk av bred­spektrede antibiotika øker både i sykehus og primærhelsetjenesten uten at dette har noen rimelig begrunnelse. Studier fra Sverige og Nederland tilsier at Norge kan redusere sitt totalforbruk med rundt 50 % uten at dette vil ha ­negative konsekvenser for befolkning­ens helse. Vi kan neppe unngå at ­resistens oppstår, men spredning må hindres gjennom effektive smitteverntiltak både innenfor helsetjenesten og i den allmenne befolkningen.

Leger og øvrig helsepersonell har et spesielt ansvar for å forebygge og bekjempe resistensproblemet. I Norge har leger, tannleger og veterinærer monopol på å gi befolkningen tilgang til antibiotika, og dette ansvaret må hver enkelt yrkesutøver ta inn over seg og forvalte på en ansvarlig måte. Helse- direktoratet har i samarbeid med relevante fagmiljøer utarbeidet nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk både i sykehus og primærhelsetjenesten. Slike retningslinjer vil aldri kunne ta høyde for alle tenkelige kliniske situasjoner, men de gir et klart signal om hva som vil være korrekt behandling for flertallet av pasienter. Forskrivere som systematisk velger å avvike fra anbefalt praksis påtar seg et betydelig ansvar ettersom ukvalifisert bruk av antibiotika i dag setter liv og helse for fremtidens pasienter i fare. •