Tillitsvalgte ved Helse Bergen har tatt kontakt med Legeforeningen etter at fylkeslegen i Hordaland i to tilfeller har mottatt klagesak og kommet med kritikk av overleger etter at de har kontrasignert dokumenter for hhv turnuslege epikrise og sykepleier Pacemakerpoliklinikk. Ved sin kontra- signatur har overlegen langt på vei over- tatt ansvaret for hele behandlingen/utredningen som dokumentet om­fatter. Legene spør om de kan nekte å undertegne sykepleierdokumenter. Mange av overlegene kjenner en økende uro ved å stadig måtte kontrasignere på opphold/undersøkelser og vurderinger de ikke har vært tilstrekkelig delaktige i. Overlegene har reist spørsmål om en kan nekte å undertegne på slike dokumenter.

Dette dreier seg om veiledningsas­pektet, kvalitetssikring og delegering. Da kommer vi også inn på oppgaveglidning. Det er her snakk om den vertikale oppgaveglidningen, hvor andre yrkesgrupper med kortere utdanning overtar typiske legeoppgaver. Sykepleiere, radiografer, sosionomer og pedagoger er typiske eksempler. Men overtar disse yrkesgruppene bare oppgaven, eller overtar de også ansvaret? OVERLEGEN1-2012 hadde oppgaveglidning som tema (se link), men ved gjennomlesing av bladet nå ser jeg at det er bare legegruppen som er bekymret for ansvarsplasseringen. Assisterende fylkeslege i Hordaland Signe Marit Sephanides er meget tydelig på dette nå: «Det er bare oppgaven som kan delegeres, ikke ansvaret» sier hun. Hun fortsetter: «Leger må være klar over at det de signerer på, er de ansvarlige for».

Nils Heine Walde, fungerende avdel­ingsdirektør for hjerteavdelingen på Haukeland Universitetssykehus forteller at avdelingen har en minst 25 års tradisjon for at overleger kontrasign­erer for turnusleger og nye LIS-leger. Dette gjøres i 3 måneder for alle, og i ytterligere 3 måneder for LIS som kommer rett fra turnus. Dette må sees på som en del av den fortløpende veiledningen, ved at LIS får tilbakemeld­ing på kvaliteten av arbeidet de utfører. Videre har det et kvalitetssikringsaspekt ved at den kontrasignerende overlegen sjekker dels utformingen og formuleringene i epikrisen, men også behandlingen som har vært gjennomført, og hvilket videre opplegg som er planlagt. Welde er klar på at kontrasignering må sees på som et verktøy for avdelingen å ivareta sitt systemansvar. Det gjelder veiledningen som nevnt, men også delegeringen.

Det har etter hvert vokst frem et stort antall sykepleiedrevne poliklinikker, som pacemakerpoliklinikk, hjertesvikt-, KOLS-, diabetes og sårpoliklinikker for å nevne noen. På hjerteavdelingen, Haukeland universitetssykehus, må overleger kontrasignere, og dermed overta ansvaret for vurderingene i disse sykepleiedokumentene selv om de ikke har sett pasienten. «Legen kan her risikere å bli gissel» sier assist­erende fylkeslege Stephanides. Tillitsvalgt for overlegene ved hjerteavdelingen, Gaute Vollan sier: «Vi må spille med åpne kort. Er det en sykepleie­vurdering sykehuset gir til disse pasientgruppene, så må både pasient og henvisende lege få vite dette. Dokumentet må gå ut som et sykepleiedokument, uten kontrasignatur.» Man kan ikke la seg presse av foretaket til å kontrasignere, men ikke gis mulighet (les tid) til å være tilstede eller å følge opp kvaliteten på innholdet. Man blir lett et gissel. Fungerende avdelingssjef Walde er nok mer nølende til en slik ordning, ikke minst fordi seksjonsoverlegene vil miste oversikten over aktiviteten og kvaliteten på behandlingen i avdelingen. Han mener vi må ta en avgjørelse om vi sier ja eller nei til kontrasignatur som prinsipp, og at han mener det er et godt og riktig prinsipp, brukt på riktig måte. Assisterende fylkeslege Stephanides mener sykepleiedokumenter kan utgå fra avdel­ingen som sykepleiedokumenter, uten kontrasignatur, forutsatt at avdelingsledelsen har kontroll på kvaliteten av utredning og behandling som ytes på en annen måte. Det er ikke noe lovkrav om at dokumenter fra sykepleier eller turnuslege må kontrasigneres, og det er heller heller ikke slik at mottager, f.eks. sykehjem kan kreve kontrasign­atur.

På direkte spørsmål om det er satt av tid nok til at overlegene til virkelig å gå grundig gjennom dokumentene de skal kontrasignere, sjekke opp EKG, røntgen- svar og blodprøvesvar, medisiner som er startet opp eller seponert, sier Welde at man har lagt denne oppgaven til over- legen som går visitt denne dagen og dermed har vært involvert i hvert fall siste dagen. Det vil jo alltid være et spørsmål om ressurser nok, inklusive tid, og tilsynssakene har gjort at man må gå gjennom dette på nytt. Det skal settes ned en gruppe på foretaket for å gå igjennom dette på nytt.

Tillitsvalgt for overlegene, Gaute Vollan mener at dagens kvalitetsindikatorer er med på å forverre denne problemstillingen. Fokus på antall epikriser sendt ut innen 7 dager eller antall åpne usignerte dokumenter gjør at man fra ledelsen har større fokus på gode resultater på disse parameterne enn på kvaliteten på dokumentene. Legeforeningens juridiske avdeling har etter henvendelse fra Gaute Vollan sett på problemstillingen. De fastslår at leger ved kontrasignering har et ansvar for å forsikre seg om at de opplysningene som gis reflekterer de under­søkelser og vurderinger som er gjort av pasienten, og at pasienten har fått forsvarlig helsehjelp. Legen må derfor kjenne til den behandlingen som er gitt, enten ved å være ­deltagende i denne, eller underveis vært i nær kontakt med underordnet lege, f.eks. som veileder. Etter Legeforeningens vurdering vil det være i strid med Helsepersonellovens § 4 dersom leger blir pålagt å kontrasignere på en epikrise/undersøkelse som legen ikke har vært involvert i. Det kan ikke kreves kontrasignatur uten at det er uttrykk for reelle ansvarsforhold. Hele Legeforeningens juridiske vurdering kan du finne på Ofs nettsider.

Assisterende fylkeslege i Hordaland Signe Marit Stephanides sier hun er veldig klar på at diagnostikk og behandling er legeoppgaver. «Vi er veldig bekymret for utviklingen med jobbglidning, som f.eks. at radiografer skal ­beskrive røntgenbilder. Dette vil gi uklare ­ansvarsforhold».

• Overlegeforeningens leder Jon Helle stilte opp følgende 5 krav for vellykket oppgaveglidning i Overlegen 1-2012:
• Ansvarsforholdene må være klare på alle nivåer.
• Medisinsk ledelse av helsetjenesten på aktuelle nivåer, slik at ansvaret for det hel­hetlige pasientforløp er tydelig.
• Gode prosesser frem til avgjørelse av nye prosedyrer.
• Rett begrunnelse for å flytte oppgaver til annen yrkesgruppe.
• Gode utdanningsløp må sikres.

Problemstillingen blir nok bare mer og mer aktuell. I Tidsskriftet 20/2014 sier seniorforsker ved Legeforeningens forskningsinstitutt Olaf Gjerløw Aasland at en av løsningene på arbeidsdeling kanskje er likeverdighet i jobbteamet ikke skal oppfattes som faglig likeverd.

Helse Sør-Øst har innkalt til erfaringssamling om oppgavedeling 16.desember i år, hvor man bl.a vil se på endoscopiteknikere, radiografer og sonografer. •