Legeforeningen må gis en klar rolle i framtidig spesialistutdanning

Stort engasjement

På oppdrag fra Helse- og omsorgs­departementet har Helsedirektoratet gjennomført et utredningsarbeid om fremtidig spesialitetsstruktur som nylig har vært på høring. Helsedirektoratet vil sammenfatte utredningen i en endelig tilråding til Helse- og omsorgsdepartementet i november 2014. Hør­ingsprosessen har vært omfattende og har skapt et meget stort engasjement i Legeforeningen. Det har innkommet over 60 høringsuttalelser, fra fagmedisinske foreninger, spesialitetskomiteer, lokalforeninger, yrkesforeninger, ­spesialforeninger samt råd og utvalg. Det har vært stor grad av enighet ­mellom høringsinstansene i synet på utredningen om fremtidig spesialitetsstruktur og konsekvensvurderingen av forslagene. Utredningsarbeidet fra direktoratet inneholder flere gode intensjoner. Blant annet foreslås det, på lik linje med Legeforeningen sitt syn, et mer strukturert spesialiseringsløp enn det som er tilfelle med dagens system.

Legeforeningens rolle

Legeforeningen er ikke tildelt noen formaliserte roller i Helsedirektoratets forslag til ny spesialitetsstruktur. Forankring i Legeforeningen med de fagmedisinske foreninger er helt avgjør­ende for utdanningens legitimitet. Fagmiljøene utvikler faget og må være premissleverandør for spesialistut­danning og spesialitetsstruktur. En utdanningsstruktur der Legeforening­ens delaktighet ikke er ivaretatt er uakseptabel. Legeforeningens fagorganer må gis anledning til å kunne foreslå og gi råd om innhold i spesialitetene, råd om kvalitet på utdanningsavdel­ingene og råd om godkjenning av disse. Legeforeningen må også gis anledning til å innhente brukererfaringer om spesialisering og utdanningsavdelinger og mulighet til å formidle denne kunnskapen tilbake til utdanningsleddene i spesialiseringsløpet for den enkelte spesialitet.

Utdanningslengde – redusert spesialiseringstid

Helsedirektoratet foreslår en reduksjon i spesialiseringstid når turnus inkluderes i spesialiseringen; del 1 (turnus) 1 ½ år, del 2 foreslås å være 3 år felles for indremedisinske fag og 1-3 år felles for kirurgiske fag, del 3 (spesialitetsspesifikk tjeneste) foreslås å være 2 år for indremedisinske fag og 3 år for kirurgiske fag. Legeforeningen mener del 3 bør være hhv 3 og 4 år for medisinske og kirurgiske fag. En forkorting av normert spesialiseringstid vil måtte medføre en reduksjon av kravene til kompetanse ved spesialistgodkjenning som vil måtte gi svekket kvalitet på helsetjenestene. Dette er etter Legeforeningens syn ikke akseptabelt. Helsedirektoratets forslag resulterer i redusert tid innen mange spesialiteter for å erverve tilstrekkelig spisskompetanse innenfor den spesialitetsspesifikke del 3. Dette gjelder den kompetanse som er spesifikk for den enkelte spesialitet og selve grunnlaget for å kunne være spesialist i et medisinsk fagområde. Legeforeningen påpeker også at inndeling i et tredelt modulsystem ikke passer for mange av spesialitetene. Det presiseres at struktur og innhold i stor grad må tilpasses den enkelte spesialitets ­behov.

Kvalitet på utdanning og utdanningsavdelinger er viktig

Helsedirektoratet foreslår at overvåkningen av utdanningsinstitusjonene skal foregå ved vurdering av gjennomføringsevne på aggregert nivå og kompe­tansetesting etter definerte moduler. Et slikt system vil forringe kvalitetssikringen mener Legeforen­ingen. Overvåkning av spesialiseringshastighet kan ikke erstatte faglig kvalitetssikring gjennom årlig rapportering om gjennomføringen av spesialiseringen på det enkelte tjenestested (SERUS- rapportering). Spesialitetskomiteenes besøk i utdanningsavdelingene er svært viktig for å få kunnskap om og å gi råd om kvalitet på utdanningen. Legeforeningen vil på det sterkeste understreke betydningen av en kollega­- basert kvalitetssikring av det faktiske utdanningstilbudet ved den enkelte institusjon. De årlige rapportene fra ca. 850 utdanningsavdelinger gir viktig informasjon som kommer hele utdanningssystemet til gode.

Internasjonal forankring

Helsedirektoratet foreslår en del 3 i spesialistutdanningen som skal føre frem til kompetanse tilsvarende en spesialist av europeisk standard. Det er Legeforeningens oppfatning at dette ikke vil kunne oppnås med varighet av del 3 på hhv 2 og 3 år for medisinske og kirurgiske fag. Sammenholdt med Helsedirektoratets ønske om at leger i del tre skal delta i generelle vakter og ikke vie sin fulle tid til spesialisering, er dette forslaget urealistisk med tanke på å sikre norsk helsetjeneste god nok kompetanse. Legeforeningen mener at leger i spesialisering må gå spesialiserte vakter for å få tilstrekkelig kunnskap og erfaring i egen spesialitet. Redusert kompetanse i den norske spesialistutdanningen vil kunne medføre at nord­iske og andre europeiske land reserverer seg mot konvertering av norske spesialistgodkjenninger.

Forskning

Helsedirektoratet foreslår å fjerne mulighet til at forskning kan erstatte en mindre del av tjenesten. Legeforen­ingen mener det fortsatt bør være ­mulighet for å få godkjent 6-12 mån­eders forskningstjeneste, avhengig av spesialitet, som tellende tid i spesialiseringen. Det bør legges til rette for kombinerte spesialiseringsløp og forskningsløp/forskerutdanning. En slik tilnærming til forskerkompetanse og forskningsvirksomhet vil bidra til at leger har en grunnleggende akademisk kompetanse med seg i sitt virke. Dette vil også styrke rekrutteringen til klinisk forskning, og styrke båndene ­mellom kliniske miljøer og forskningsmiljøer. Legeforeningen legger til grunn at forskningserfaring bidrar til den enkeltes spesialistkompetanse.

Spesialitet i mottaks- og indremedisin

Helsedirektoratet foreslår en opprustning og videreutvikling av dagens spesialitet i generell indremedisin og tilrår å opprette en ny spesialitet i mottaks- og indremedisin.

I følge direktoratet skal spesialiteten ha en utvidet kompetanse innrettet også mot andre enn de rent indremedisinske problemstillinger i akuttmottak. Legeforeningen støtter at generell indremedisin må styrkes, og intensjon­ene om å øke kompetansen i akutt­mottak. Etter mottak med vurdering og utredning er det imidlertid viktig at pasienten også har tilgang til spesialister med spisset kompetanse dersom pasientens sykdomstilstand tilsier det. En slik ny spesialitet i mottaks- og indremedisin vil ikke dekke behovet ved akuttmedisinske problemstillinger i andre spesialiteter. Organisatoriske enheter/avdelinger som kan gi den skisserte spesialiseringen i generell indremedisin og mottaksmedisin finnes i liten grad i norske sykehus i dag. ­Dette fordi man organisatorisk i stor grad har seksjonerte enheter. En ny spesialitet i mottaks- og indremedisin vil kreve nye stillinger som ikke finnes i dag. Legeforeningen har foreslått et kompetanseområde i mottaksmedisin basert på relevante spesialiteter, kan være et bedre alternativ. Dette vil gi en raskere oppbygging av nødvendig kompetanse.

Gastrokirurgi

Helsedirektoratet foreslår at spesiali­teten generell kirurgi opphører og at gastroenterologisk kirurgi blir den nye generelle spesialiteten. Når både gastroenterologisk kirurgi, den generelle kirurgien og akuttkirurgien skal læres innenfor samme ramme som for de andre kirurgiske hovedspesialitet­ene, vil den nye hovedspesialiteten måtte inneholde mindre gastroenterologisk kirurgi enn dagens grenspesialitet. For å synliggjøre dette foreslås det å kalle den nye kirurgiske hovedspesialiteten for akutt- og gastroenterologisk kirurgi. Den nye spesialiteten skal bli den vaktbærende kirurgiske spesialitet. Det er sannsynlig at man ved ­spesialistgodkjenning i den nye ­spesialiteten ikke vil være kompetent til å gå spesialisert vakt i gastroenterologisk kirurgi. Spesialistkompetanse i gastroenterologisk kirurgi på dagens nivå vil først kunne oppnås med ­strukturert tilleggsutdanning i gastroenterologisk kirurgi etter spesialistgodkjenning i den nye hovedspesiali­teten. En kan tenke seg flere måter å strukturere denne spesialiserte utdanningen på; grenspesialitet eller kompetanseområde.

Vaktkompetanse i indremedisinske og kirurgiske fag

Legeforeningen presiserer at spesialist­- utdanning skal foregå under super­visjon, og forutsetter at lege i spesialisering skal ha tilgang til nødvendig supervisjon i vaktsituasjoner. En ­situasjon der leger i spesialisering arbeider uten supervisjon på etter­middag, kveld og natt kan ikke defi­neres som spesialisering og vil ikke være faglig forsvarlig organisering av vakttjeneste. Helsedirektoratets forslag legger opp til generell vakttjeneste også i del 3. Dette vil gå på bekostning av dagarbeidstiden og redusere fag­spesifikk tjenestetid i del 3 ytterligere. Tiden leger i spesialisering har til ­rådighet for å utøve pasientrettet ­arbeid innen egen spesialitet vil bli redusert. Konsekvensen vil være ­redusert kompetanse eller langsom­mere framdrift i spesialiseringsløpet for den enkelte lege.

Legeforeningen erkjenner at helsetjenesten eies og finansieres av myndighetene. Denne helsetjenesten er imidlertid helt avhengig av de rele­vante fagmiljøene og fagpersonene. Faget eies ikke av helsemyndighetene. Det utvikles og eies av de fagpersonene som er i faget og som har forutsetning for å holde oversikt over fag og fagutvikling nasjonalt og internasjonalt. •