Har akuttkirurgi i småsykehus noen fremtid?

På 1980-tallet foreslo fylkeshelsesjef Hans O. Larsen en omfattende omorganisering av den somatiske spesialisthelsetjenesten i Østfold. Planene ble møtt av indignerte fakkelbærere. Nå er det helseminister Høies forslag om å redusere antall sykehus med akuttfunksjoner som har fått faklene til å flamme foran Stortinget.

Av Ivar Sønbø Kristiansen, professor emeritus, UiO

På 1980-tallet foreslo fylkeshelsesjef Hans O. Larsen en omfattende omorganisering av den somatiske spesialisthelsetjenesten i Østfold. Færre sykehus og sentralisering til ett sykehus var sentrale elementer. Planene skapte heftig diskusjon og ble møtt av indignerte fakkelbærere. Tross alle fakkeltog ble planene gradvis iverksatt og la grunnlaget for at Østfold nå tar i bruk nytt sykehus på Kalnes. Et internettsøk tyder på at nedlagt akuttkirurgi i Askim, Halden, Moss og Sarpsborg nå er en glemt sak for massemedier og fakkelbærere. Nå er det helseminister Høies forslag om å redusere antall sykehus med akuttfunksjoner som har fått faklene til å flamme foran Storting­et. Det er lett å forstå at befolkningen ønsker trygghet for at det finnes akuttfunksjoner i lokalsykehusene. Det er også lett å forstå at akuttmedisinere som selv behandler traumer, argumenterer mot nedlegging av akuttkirurgi. Spørsmålet er likevel hvor store helsegevinster akuttkirurgien har, hvilke helse­gevinster de samme ressursene kunne skape i alternative anvendelser og om det vil være mulig å skaffe kvalifiserte kirurger i fremtiden.

Kunnskapsgrunnlaget for forslaget om endrede sykehusfunksjoner virker begrenset enten man argumenterer for status quo eller redusert akuttkirurgi. Enkeltkasus beviser utvilsomt en livreddende effekt, mens andre enkelt­kasus tyder på helsetap fordi pasient­ene ikke flyttes tidsnok fra småsykehus til større traumesentra. Tallmessig er nok begge fenomener relativt beskjedne. Helse- og omsorgsdepartementets egen rapport viser at de minste småsykehusene har mindre enn én øyeblikkelig-hjelp-innleggelse per døgn. Hvor stor andel som har livstruende akutttilstander sier statistikken ingenting om.

Når man vil dokumentere effekter av helsetiltak, er randomiserte kliniske studier ofte ansett som gullstandarden.

Når man vil dokumentere effekter av helsetiltak, er randomiserte kliniske studier ansett som gullstandarden. Slike studier er imidlertid uegnet som forskningsdesign når man vil studere effekten av akuttkirurgi i småsykehus fordi pasientgruppene er små og heterogene. En mulighet er derimot å studere pasientjournaler og innhente detaljert informasjon om den enkelte pasient for å vurdere helsegevinster ved akuttkirurgien. Arbeidet er tidkrevende, og gir ingen vitenskapelig bevis for helsegevinster eller helsetap. Da vi for mange år siden analyserte helsegevinster ved legehelikopter i Troms med denne metoden, ble nok en del entusiaster skuffet. I alt 9 av 370 pasienter hadde helsegevinster av noen størrelse (1). Det er liten grunn til å tro at andel­en pasienter med betydelig helsegevinst er større for akuttkirurgi i små­sykehus.

La oss likevel anta at akuttkirurgi i småsykehus gir en viss netto helsegevinst. De ressursene (leger, sykepleiere, penger, etc) dette krever, har imidlertid en alternativ anvendelse, og mange roper om mer ressurser. Onkologene krever at nye kreftlegemidler skal tas i bruk (noen milliarder per år). Barnelegene argumenterer for at barn med mukopolysakkaridose bør få enzymerstatning (100 millioner per år). Høie peker på udekte behov innenfor rus- og psykiatriområdet (noen milliard­er per år?). Akuttkirurgiske pasienter bør like lite som de nevnte gruppene ha forkjørsrett. Lov om pasient- og brukerrettigheter sier at pasienten har rett til behandling bare dersom det er et rimelig forhold mellom kostnad og effekt, og akuttkirurgi er ikke unntatt fra dette kravet. Kostnader ved akuttkirurgi er derfor et relevant argument ved vurdering av sykehusstruktur. Opprettholdelse av akuttfunksjoner med kirurger og sykepleiere koster mange millioner for hvert sykehus. På den annen side vil slike funksjoner kunne redusere andre kostnader, blant annet ambulansekostnader. Igjen kreves det detaljerte studier for å beregne nettokostnadene ved akuttkirurgi i småsykehus.

Et springende punkt er kvalitet og kompetanse i småsykehusenes akutt­kirurgi. Hvilke kirurger skal bemanne småsykehusene i fremtiden. Ortopeder? Gastrokirurger? Urologer? Bør det også være gynekologer? Kanskje alle fire spesialiteter? Vil fremtidens ortopeder og grenspesialister være villig til å stå med ansvar for all akuttkirurgi i en tid der veien til avisenes forsider er kort når noe går galt? Vil ortopeder være kompetente til å utføre livreddende bløtdelskirurgi? Kirurgene selv er de beste til å svare på disse og andre relevante spørsmål. Jeg foreslår derfor at overlegeforeningen går i spissen for forskning der man søker å få svar på noen av de sentrale spørsmål: Hvor mange kirurgstillinger står ledige, og hvor mye dekkes akuttfunksjonene av vikarer? Vil yngre kirurger være villige og kompetente til å påta seg den type generalistfunksjoner som småsykehusene trenger? Hvor ofte gjør den enkelte kirurg et potensielt livreddende inngrep? Hvilken kvalitetssikring har sykehusene? Dersom myndighet­ene samtidig initierer mer detaljerte studier av helsegevinster og kostnader, kan man få et bedre beslutningsgrunnlag.

Dagens sykehusstruktur er preget av bosetting og kommunikasjoner slik de var for hundre år siden. Tuneller og broer har forkortet reisetid. Mange småsykehus har mistet en betydelig del av sitt befolkningsgrunnlag. Den generelle kirurg er i ferd med å gå av med pensjon. Bilambulansene har blitt langt flere og bedre bemannet. Luftambulansen disponerer et tyvetalls lege­bemannede luftfartøyer. Det er lett å forstå at både pasienter og leger kjemp­er for å bevare dagens akutt­kirurgi i alle småsykehusene. Personlig tror jeg strengere prioriteringer i helse­tjenesten og faglig utvikling gjør det til en tapt kamp, i alle fall på lengre sikt. •

  1. Hotvedt R, Kristiansen IS, Førde OH et al. Which patients benefit from helicopter evacuation? Lancet 1996;347:1362-6.