Tanker om stordriftsfordeler og smådriftsfordeler

Mer mekanismer, mindre skråsikkerhet
Helsedepartementet har nylig satt ned et utvalg som skal se på organiseringen av norske sykehus. Et aktuelt forslag er å legge ned den eksisterende ordning­en med helseregioner og samle styr­ingen i et nytt direktorat. Det er også aktuelt å sentralisere akuttbehandlingen i noe større enheter.

Denne artikkelen vil ikke konkludere skråsikkert i den ene eller den andre retningen om dette er klokt. En debatt om hvor stor en organisasjon bør være, blir lett avsporet ved at man henger seg opp i mer eller mindre – oftest mindre — nøyaktige tall og beregningene som ligger bak. Slike tall er en viktig del av beslutningsgrunnlaget, men det kan noen ganger være nyttig å tenke over mekanismene før man baler med tallene. Mekanismene er kanskje mer abstrakte enn kliniske, og mindre engasjerende enn sterke meninger, men det kan kanskje være nyttig som bakgrunn for en mer nyansert meningsbrytning.

Hvilke mekanismer påvirker den mest effektive størrelsen på organisasjoner? Når man hever diskusjonen til dette nivået, blir man klar over at det ikke nødvendigvis finnes en unik og best organisasjonsform. Videre vil kunnskap om mekanismene peke på hva slags informasjon vi må samle for å få bedre svar. Til slutt er det viktig å fokusere på mekanismer fordi noen av implikasjonene er overraskende, viktig­e og ofte ignorerte.

Størst er best?
Både i det offentlige og det private ser det ut til at mange tror at større enhet­er er bedre enn små. For eksempel blir det hevdet at vi kan spare mellom 2 og 4 milliarder ved å ha færre og større kommuner, at sammenslåingen av Helse Øst og Helse Sør ville skape besparelser på minst 600 millioner, og at vi får mer for pengene hvis vi reduser­er antallet politidistrikter fra 53 til 29.

Fem tusen personer som deler på kostnadene til et kulturhus gir mindre utgifter per innbygger enn om to tusen personer skal dele de samme utgiftene.

Hvorfor mener mange at store enhet­er med en sentral styring er best? Noen av mekanismene bak ideen om stordriftsfordeler er det lett å få øye på. For eksempel at store kommuner kan spare penger fordi man deler de faste kostnadene på flere innbyggere. Fem tusen personer som deler på kostnadene til et kulturhus gir mindre utgifter per innbygger enn om to tusen personer skal dele de samme utgiftene. Store organisasjoner oppnår også ofte bedre priser fordi de har større makt. Et stort helsforetak som kjøper tusen madrasser får en bedre pris enn et mindre sykehus som kjøper femti madrasser. Store organisasjoner tillater også større grad av spesialisering. En kirurg med et team på et stort sykehus som utfører mange kneoperasjoner, gjør dette raskere og bedre enn et team på et lite sykehus som utfører langt færre slike operasjoner. I tillegg tillater spesialiseringen store miljøer som kan skape bedre forhold for læring. Alle disse mekanismene – deling av faste kostnader, makt og spesialisering – er mekanismer som skaper stordriftsfordeler.

Når man skal ta en beslutning, legger man ofte størst vekt på vekt på de mekanismene som er lett å huske og å forstå. Det kan være mekanismer som går i andre retning som er like viktige, men som er mer usynlige eller vanskelige å forstå. Før man konkluderer med at det er best å være størst, er det derfor viktig å også undersøke om det er mekanismer som skaper smådriftsfordeler.

Koordineringskostnader
Gamle lesere med frisk hukommelse vil kanskje huske GOSPLAN, institusjonen som skulle planlegge økonomisk aktivitet i det gamle Sovjetunionen gjennom femårsplaner. Det ble gjerne brukt som et eksempel på et kvelende byråkrati der mange person­er jobbet med å bare koordinere ting. Det sentrale problemet for GOSPLAN var kompleksiteten som oppstår når man skal koordinere et stort antall elementer. De mange byråkratene var ikke et resultat av folk som søkte behag­elige jobber, men en konsekvens av strukturen. Faktisk var det behov for langt flere byråkrater hvis man skulle klare å koordinere ting i den sentraliserte strukturen de hadde valgt.

Hvorfor krever visse strukturer mye koordinering og mange byråkrater? Et eksempel som illustrerer mekanismen oppstår når man skal finne en møte­dato for mange personer. Desto flere personer som må være med, desto mer krevende er det å finne en riktig dato. Dette er innlysende.

Det som er mer overraskende, er at koordineringsproblemene ofte vokster veldig raskt. Når man legger til litt flere elementer, blir ikke koordineringen bare litt vanskeligere, men eksponentielt vanskeligere. En dobling av elementene fører til mye mer enn en dobling av tiden det tar å koordinere. Her er et annet eksempel på den samme mekanismen: Å finne den korteste reiseruten mellom fem byer er lett. Å finne den korteste reiseruten mellom ti byer er vanskelig, og mellom 100 byer er det nesten umulig selv med en god datamaskin.

Koordineringsproblemer gjør dermed at store organisasjoner ofte må ha et større byråkrati enn mindre organisasjoner. Men den viktigste innsikten man får fra å tenke gjennom mekanismen, er at disse problemene vokser overraskende fort. Det er en innsikt som lett blir ignorert fordi det er en naturlig tendens å tenke at «litt mer gjør ting litt vanskeligere.» Tvert om kan det være slik at litt mer kan gjøre ting mye vanskeligere.

Informasjonsflyt
Utgangspunktet for denne mekanismen er også innlysende: Alle ledd i en organisasjon har en egeninteresse og en medfølgende tendens til å vri på informasjon slik at de skal få det som de vil. En toppleder mottar mange signaler om mulige kriser og gunstige satsingsområder. Problemet er å skille mellom det som er sant og det som er overdrevet. Små organisasjoner har den fordelen at det er kortere mellom ledelsen og de ansatte slik at det er lettere for lederne å ha god informasjon. Dette er vel kjent, men på samme måte som koordineringsproblemet, er det også her gjemt en mer overraskende konklusjon.

Informasjonsflyten i organisasjoner kan lett ligne litt på hviskeleken: Desto flere ledd informasjonen må gå gjennom, desto dårligere blir kvaliteten på informasjonen som kommer frem til beslutningstagerne. Det interessante med en slik mekanisme er at kvaliteten på informasjonen faller eksponentielt med antall ledd den går gjennom. Informasjonsflyt har dermed den samme overraskende egenskapen som koordinering: Litt flere ledd gir veldig mye dårligere informasjon.

Ledere i organisasjoner er selvsagt klar over denne mekanismen og vil gjøre tiltak for å sikre seg god informasjon. Dette innebærer ofte å bygge opp et byråkrati som skal sikre og håndtere informasjon. Noen ganger blir dette sett på som et gode ved en stor organisasjon. De samler inn informasjon som gjør at de eksplisitt kan tallfeste og styre på det grunnlaget, mens i mindre organisasjoner er slik kunnskap mer implisitt hos de som styrer. Det er utvilsomt riktig, men det blir like fullt en avveining mellom kostnaden og nytten. I den avveiningen bør man være klar over at kvaliteten på informasjonen faller raske og behovet for byråkrater vokster tilsvarende raskt.

Å finne den korteste reiseruten mellom ti byer er vanskelig, og mellom 100 byer er det nesten umulig selv med en god datamaskin.

Ikke en unik løsning
Man kunne fortsette å diskutere mekanismer, men nok er nevnt til å antyde at det trolig ikke finnes et klart svar på hva som er best. En mekanisme kan gi stordriftsfordeler en stund, før små­driftsfordelene setter inn. Og de ulike mekanismene kan slå inn ved ulike størrelser. Hvis man klarer å tallfeste størrelsen på effektene, kan man få en situasjon der det er effektivt å være liten, dårlig å være i midten, og effektivt å være stor. Som om det dette ikke gjør det vanskelig nok, må man ta med minst ett ekstra kompliserende element.

Å reformere et system er som å sikte på et bevegelig mål. Vi ønsker ikke bare et system som er optimalt i dag, men et system som er optimalt i fremtiden. Det kan betyr at man ønsker større enheter med mer spesialisert kunnskap, slik man har sett i behandlingen av hjerneslag i noen land. Andre trend­er kan gå i motsatt retning. Den voksende andelen eldre med sammensatte problemer, gjør lokale generalister viktigere. Nok en gang kan det være viktig å tallfeste noen av disse tendensene, men like viktig er det å tenke på mekanismen i seg selv. Det at frem­tiden er lite forutsigbar gjør at man bør bruke et nytt kriterium for å vurdere reformer. Det viktige er ikke bare hvor optimalt man tror systemet vil være i en tenkt fremtid, men også hvor robust systemet er gitt at ting kan gå galt eller bevege seg i en annen retning enn man tror.

Det at frem­tiden er lite forutsigbar gjør at man bør bruke et nytt kriterium for å vurdere reformer.

Akademisk paralyse?
Den akademiske usikkerhetens konsekvens er ikke paralyse, men en forsiktighet når det gjelder å legge alle eggene i en kurv, en villighet til å eksperi­men­t­ere, og et ønske om at man i diskusjonen om hva som er best også inkluderer betraktninger om hvor robust en løsning er for uforutsette endringer. •