Da nåværende arbeids- og sosial­minister Robert Eriksson la fram lovforslag om utvidelse av mulighetene til midlertidige ansettelser i fjor, var det mange som reagerte. Selv leder for arbeidsgiverforeningen Spekter, ­Anne-Kari Bratten, uttrykte for Dags­avisen at fast ansettelse bør være en hovedregel fordi arbeidstakere da føler en helt annen trygghet i arbeidsforholdet. «De tør å si ifra hvis noe er feil, de tør å være mer innovative og kreative», sa hun den gang.(1)

Dette understreker hvor godt forankret normen om en fast og sikker jobb er i norsk arbeidsliv. Mye av årsaken til det må nok tilskrives fagforeningenes historisk sterke posisjon i norsk nær­ingsliv. Men det er også uttrykk for at fast ansettelse har vært en villet politikk fra flere av de store politiske partiene helt siden krigens dager.

Halvparten av norske sykehusleger har imidlertid ikke hatt et ansettelsesvern som har vært en selvfølge i resten av norsk arbeidsliv. Yngre leger har siden begynnelsen av forrige århundre gått i midlertidige stillinger i en eller annen form. Dette var noe av bakgrunnen for at Yngre legers forening (Ylf) i første omgang ble stiftet i 1911. Man ønsket å ta vare på de spesifikke behov­ene som gruppen med de yngre legene hadde. Ylf fremmet første gang krav om faste stillinger i 1956 uten å få støtte fra Legeforeningen eller myndighetene (2), men etter foretaksreformen ble behovet for endring tydeligere. Helseforetakenes styringsiver ble større, arbeidsforholdene tøffere og forutsigbarheten for leger i spesialisering (LiS) dårligere. Likestillingsombudet kalte sykehusene verstinger når det gjaldt diskriminering av gravide (3). Fast stilling ble derfor løftet opp til å bli et satsningsområde for sentralstyret i Legeforeningen under president Torunn Janbu. Og Hege Gjessing fikk til slutt gjennomslag for faste stillinger i hovedoppgjøret i september 2014.

Økonomisk trygghet

Hvorfor er det så viktig for yngre leger med fast ansettelse? Trygghet er, som Bratten selv sa det, et av hovedargumentene. Og denne tryggheten har mange fasetter. Den ene er den øko­nom­iske. LiS er i en etableringsfase og trenger forutsigbare ansettelsesforhold for å kunne planlegge livet med familie og bolig. Midlertidige stillinger gir i den forbindelse sårbarhet mtp plutselig og uforutsett sykdom. Sårbar er man også som gravid og eller som forelder som skal ut i permisjon med egne barn. Legeforeningens jurister behandler et stadig økende antall saker der leger ikke får forlenget vikariat eller ansettelsesforhold mens de er ute i slike permisjoner. Dette er ikke bare ulovlig, det forventes også å være store mørketall. Mange vil kanskje si at alt dette er gammelt nytt, men det svekker etter mitt skjønn ikke argumentene.

Faglig trygghet

En helt annen trygghet er den faglige tryggheten. For å kunne bli en god lege, trenger man å lese fag, trene på inngrep, repetere anatomi og se en masse pasienter. Man trenger å fokuser­e på faget, ikke bruke krefter på å uroe seg for hva som skjer når stillingen løper ut på tid. En svensk under­søk­else fra 2006 viste at 40% av yngre leger gikk rundt og følte på denne uroen (4). Som mangeårig tillitsvalgt er mitt inntrykk at uroen ikke bare er like stor her hjemme, den er stigende. Jeg ser denne uroen som et symptom på at noe er galt. Å ha en slik uro tar fokus og energi bort fra det viktigste, nemlig pasientbehandling og faglig utvikling. Dette støttes av forskning som viser sammenheng mellom fast ansettelse og legers trivsel, mulighet for profesjonell utvikling og grad av delaktighet på arbeidsplassen.

Å kunne si ifra

Til sist mener jeg tryggheten Anne-­Kari Bratten snakker om, også involver­er pasientene. Det er et ­engelsk uttrykk som sier: «Happy doctors, happy patients.» Fornøyde leger gir fornøyde pasienter. Man kan vri på denne setningen og si at trygge leger gir god pasientbehandling. Det må være mulig å si ifra om kritikk­verdige forhold knyttet til arbeidsmiljø og pasientbehandling. Even Reinertsen på medisinsk avdeling på Gjøvik varsl­et i vår om risiko for uforsvarlig drift og ble møtt med en disiplinærsak av divisjonsledelsen. Han beholdt imidlertid jobben som overlege da han trakk seg fra sin lederstilling. Det samme gjaldt ikke de tre Ylf-tillitsvalgte som tidligere i år ble forbigått i ansettelsesprosesser fordi de sa i fra om kritikkverdige forhold på egne sykehus/klinikker. Med fast stilling ville disse tre kunne ha fortsatt å jobbe for sine kolleger og sine pasienter. Å tørre å si i fra når noe er feil, som Bratten sa det, er også i arbeidsgivers interesse. Det handler om pasientsikkerhet.

Et annet forsinkende element er den utstrakte bruken av ulovlige vikariater … 

Faste ansettelser i Sverige

I Sverige har faste stillinger vært gradvis innført over flere år. Først ute var Universitetssykehuset i Umeå som allerede i 1999 ga stillingsvern gjennom «tilsvidareanställningar » (4). Stockholm, Østergøtland og Gøteborg kom etter i 2006 og Skåne i 2007. For å forhindre kødannelse i spesialistutdanningen på universitetssykehusene har det hele tiden vært åpning for å ansette midlertidig. Men denne muligheten er stadig mindre benyttet, mye fordi svenske Ylf – Sylf – for litt under ti år siden hadde en kampanje hvor man frontet verdien av fast ansettelse. En partssammensatt undersøkelse fra 2013 viste at andelen midlertidige ansatte LiS ved universitetssykehusene var sunket til 17 prosent (5). Totalt sett i Sverige var andelen LiS med fast stilling 95%.

Ifølge lederen i Sylf, Emma Spak, har ikke den høye graden av fast ansettelse gitt kødannelse i utdannelsessystemet. En viss pris har likevel svenske LiS måttet betale. En ST-lege/LiS må reforhandle sin arbeidskontrakt når han/hun er ferdig med spesialiseringen og får stilling som «spesialist» (tilsvarende norsk «legespesialist»). Arbeidsgiver kan ved kontraktinngåelse velge å plassere spesialisten ved et annet sykehus i samme region. Vedkommende kan i teorien fortsette i sin LiS-stilling på samme sykehus dersom han/hun i en slik situasjon ikke vil flytte på seg. Erfaringen tilsier imidlertid at få gjør det. De aller fleste søker seg i stedet over i andre spesialist-stillinger, og proppen løser seg dermed opp av seg selv.

Norske forhold

I Norge blir man automatisk «lege­spesialist» når man har fått godkjent sin spesialitet og trenger således ikke reforhandle noen kontrakt. Allerede når man ansettes som LiS, skal man få vite hvor man skal jobbe ved oppnådd spesialitet. Det kan bety at du må ha et arbeidsopphold i Harstad, selv om spesialiseringen din foregår i Tromsø. Detaljene rundt dette er riktignok ikke helt avklart. En av årsakene er at arbeidsgiversiden ser for seg å bruke legespesialisten «der foretaket har behov for å få utført de oppgaver som legespesialisten er kvalifisert for» (hentet fra arbeidskontrakt i Helse Bergen). Legeforeningen mener at dette er i strid med ambuleringsbestemmelsen i A2 og at det må ligge en forutsigbarhet både steds- og tidsmessig for arbeidstakeren i arbeidsforholdet. Uenigheten er i skrivende stund ikke landet. Den illustrerer imidlertid en viktig poeng ved faste stillinger. Der man som arbeidstaker ønsker seg forutsigbarhet, søker arbeidsgiver automatisk å beholde en viss fleksibilitet. Overslagseffekten til overlegesiden er også åpenbar. Her har Ylf og Of en felles sak å jobbe videre med.

Elefanten i rommet

Vil så det norske systemet med fast ansatte LiS være fleksibelt nok til at vi får utdannet nok spesialister her til lands? Jeg tror det. Vi må huske på at det fortsatt vil bli utlyst en rekke vikar­iater for leger som er ute i permisjon eller som roterer inn til regionssykehus for Gruppe-I-tjeneste eller sideutdannelse. Det vil være mulig for arbeidsgiver å endre dimensjoneringen av avdelinger mtp overleger og LiS der det er hensiktsmessig i forhold til behovet for spesialister. Der man ikke får det til å gå opp, vil også arbeidsgiver ha muligheten til å ty til endringsoppsigelser eller nedbemanning. Det er strenge betingelser knyttet til slike prosesser, men prinsippet anvendes i store deler av det private næringslivet i forbindelse med omstillinger og fungerer på sitt vis.

Enkelte fag vil være spesielt utsatt for kødannelse i spesialistutdannelsen. Det typiske eksempelet er hudfaget, som har få utdanningsplasser, få overlegestillinger på sykehus og mange private avtalespesialisthjemler. I slike fag må vi jobbe aktivt med å se på kreative løsninger både organisatorisk og faglig sett. I første omgang må imidlertid arbeidsgiversiden begynne å ansette LiS i faste stillinger. Slik det er per i dag, ser man at mange helseforetak tyr til grep som er tariffstridige, for å unngå å ansette fast, blant annet ved å holde tilbake LIS-stillinger som skulle vært utlyst som faste. Dette forsinker ikke bare implementeringsprosessen, men gjør det vanskeligere å skille ut hvor de faktiske dimensjoneringsproblemene ligger.

Et annet forsinkende element er den utstrakte bruken av ulovlige vikariater, som sykehusene har benyttet seg av i en årrekke og som har eskalert i forbindelse med omstillingen 1. juli i år. Dette rammer både yngre leger og overleger og må ryddes opp i for at vi skal komme videre.

Det strammer seg stadig til i sykehusene. Det er viktigere enn aldri før at sykehuslegene står samlet og at vi jobber for hverandres rettigheter. •

Vil så det norske systemet med fast ansatte LiS være fleksibelt nok til at vi får utdannet nok spesialister her til lands?