Sykehus uten akutt kirurgi

Vi har blitt utfordret til å si noe om hva styret i Norsk anestesiologisk forening tenker om en modell for lokalsykehus der man tar bort akutt kirurgi men beholder øvrige akutt funksjoner og har vakt på døgnbasis med indre­medisiner og anestesilege, eventuelt med elektiv kirurgi på dagtid.

Erfaringer fra Sverige. Vi kan jukse litt og ta en titt inn i krystallkula. Svenskene har ofte ligget noen år foran oss på mange områder innen helsevesenet, også ofte når det gjelder å ta feil veivalg. Dette eksperimentet har vært forsøkt flere steder i Sverige de siste 15 årene. Tidligere velfungerende fullverdige lokalsykehus med alle basis akuttfunksjoner har blitt fratatt akutt kirurgien og har etter dette fungert etter Høie-modellen med ren indremedisinsk akuttfunksjon med indremedisiner og anestesilege i vakt. I ettertid har man på disse sykehusene opplevd store problemer med å rekruttere faste leger og kvaliteten har gradvis sunket på hele virksomheten. Behøver vi å gjenta den samme feilen i Norge denne gangen også?

Ren elektiv enhet. Et sykehus med ren elektiv virksomhet i indremedisin og kirurgi kan fungere godt om det organiseres som avdeling av et større sykehus. Et eksempel på dette er Røros sykehus som nå organiseres som en underavdeling av St Olavs Hospital i Trondheim. Pasientlistene settes opp av inntakskontoret på St Olavs og kirurger og spesialister innen en rekke indremedisinske områder reiser fra Trondheim på ukebasis. Man tar rtg på stedet så pasientene slipper å reise 24 mil t/r til Trondheim for det. Tolking av bildene skjer derimot på St Olavs, laboratorium har man på dag og ettermiddag. Dette er en god modell der man flytter noen få leger i stedet for å flytte på mange syke pasienter. Kvaliteten på diagnose og behandling og kommunikasjonen med resten av sykehussystemet blir sikret ved at det er erfarne spesialister som rullerer fra hovedsykehuset. Det er imidlertid ikke hverken akutt kirurgi eller akutt indremedisin på dette sykehuset. Dette er et kjernepunkt. På vakttid er vakthavende primærlege eneste tilgjengelige legeressurs. Det må skilles skarpt mellom rene elektive enheter og enheter som har akuttberedskap.

Hva er behovet? Vi mener det er behov for å beholde lokalsykehus med kirurgisk akuttfunksjon strategisk plassert utover hele landet, dels som små desentraliserte komplette kompetansesentre i akuttmedisin som kan gi service og trygghet til befolkningen der de bor. Dels som en avlastning for de store sykehusene så de kan konsentrere seg om mer spesialiserte oppgaver. Noen forsøker å gi inntrykk av at kirurgi i dag har blitt så spesialisert at det kun kan drives trygt på de største sykehusene. Dette er vi ikke enige i. Brorparten av det samla volum av kirurgi som gjøres i dag, kan like godt gjøres på et lokalsykehus. Overlege ved Narvik Legevakt, Sverre Håkon Evju uttrykker det godt i en kronikk i Dagbladet 6/11-2015: «Det må skilles mellom kortreist akutt- og hverdagskirurgi og langreist spesialistbehandling… det bør ikke være enten eller, men både og». Et argument for å sentralisere all kirurgi er at vi i fremtiden ikke vil ha nok kirurger som er tilstrekkelig allsidige til å kunne ta hånd om akutt kirurgien på lokalsykehusene. Dette er virkelig å snu tingene på hodet. Myndighetene må starte med å finne ut hvilket behov vi har og legge opp utdanningen slik at dette behovet blir dekket.

Kirurgiske traumer. Studier viser at flertallet av de som dør etter alvorlige skader, dør prehospitalt. Tid fra ulykk­en skjer til pasienten får stabiliserende behandling er en avgjørende faktor. Derfor anbefaler Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi at pasienter som er ustabile etter traume transporteres til nærmeste lokalsykehus med traume­funksjon for stabilisering hvis avstanden til traumesenter er mer enn 45 minutter. Derfor trenger vi lokalsykehusene som stabiliserende enheter. Det er en dårlig ide å legge alle ressurs­ene i fine traumesentre hvis en stor del av pasientene dør på veien dit på grunn av for lang transporttid. Kirurgiske pasienter med indremedisinsk diagnose. Vi har et godt legevaktsystem i Norge, men allikevel er det slett ikke alltid pasienten kommer inn med rett diagnose. Daglig blir ­arbeidsdiagnosen revurdert etter hvert som man får kartlagt pasientens tilstand. Det som begynte med symptom­er som ga mistanke om en indremedisinsk sykdom, kan vise seg å være en tilstand som krever hurtig kirurgisk intervensjon. Hvis pasienten blir sendt til et sykehus uten akutt kirurgi vil forsinkelsen kunne få katastrofale følger. Mange timer kan gå tapt og dette vil i noen tilfeller være avgjørende for om pasienten overlever.

Studier viser at flertallet av de som dør etter alvorlige skader, dør prehospitalt. Tid fra ulykken skjer til pasienten får stabiliserende behandling er en avgjørende faktor.

Intensiv
Intensivbehandling er et like viktig akutt tilbud til befolkningen som akutt kirurgi. Her blir de dårligste pasientene tatt imot for diagnostisering og behandling. Ofte har man svært kort tid på seg til å finne ut hva pasienten feiler så man kan sette inn rett behandling tidlig nok til at pasientens liv kan reddes.

På intensiv jobber man tverrfaglig med diagnostikken når man ikke har en åpenbar forklaring på pasientens tilstand. Indremedisineren tenker gjennom det indremedisinske panoramaet av sykdomstilstander samtidig som kirurgen jobber med det kirurgiske spekteret av sykdommer som kan være mulige forklaringer. På den måten kan man hurtigere få bestilt relevante blodprøver, røntgenundersøkelser og andre diagnostiske tiltak og hurtigere få satt i gang relevant behandling. Dette er teamarbeid. Hvis en av de mest sentrale team medlemmene mangler, kan det lett føre til forsinket eller feil diagnose og feil oppstart av behandlingen.

Et annet aspekt er muligheten for å holde ved like og utvikle kunnskaper og ferdigheter til både leger og sykepleiere på intensiv avdelingen. Det kreves mye trening for å fungere optimalt når en dårlig pasient kommer inn og «alt» skal gjøres samtidig og på kort tid fordi det står om liv. Beste trening er nettopp å jobbe mye med slike pasienter. Man blir god på det man gjør ofte. Vi vet at mange intensiv avdelinger ved småsykehus har marginalt med pasienttilgang i dag med tanke på å få nok trening. Tar man bort den akutte kirurgiske aktiviteten vil grunnlaget bli ennå mindre. Allikevel er man nødt til å ha beredskap for en eller annen form for intensiv behandling av de dårligste pasientene også hvis man bare har et indremedisinsk akutt tilbud. Man kan derfor lettere ende opp med et B-preget intensiv lag som skal ta seg av til tider svært krevende pasienter. Dette er heller ikke i samsvar med nye retningslinjer for intensivbehandling i Norge som nå er ute på høring.

Rekruttering/stabilisering. Hoveddelen av anestesilegenes arbeidsdag på et gjennomsnittlig lokalsykehus går med til oppgaver på operasjon og intensiv avdelingen. Dette gjelder både på dagtid og på vakttid. Tar man bort den kirurgiske aktiviteten, blir det lite arbeid igjen for anestesilegene. Typisk vil et slikt sykehus bemannes av en anestesilege som har vakt sammenhengende en uke i slengen og der mye av tiden er beredskap. Dette vet vi er lite attraktive ­arbeidsplasser. Man har ikke noe fag­miljø der kollegaer kan støtte seg på hverandre og lære av hverandre. Av erfaring vet vi at slike stillinger ofte besettes av skiftende vikarer, eventuelt rekruttert gjennom vikarbyråer. Dette kan igjen føre til dårligere samarbeidsrelasjoner til både andre leger og øvrig personale og faglig utvikling og systemmessig oppfølging blir ofte lidende.

Utdanning. Et «sykehus» uten akutt kirurgi vil ikke kunne godkjennes som utdanningssted for turnusleger. Rekruttering av LIS-leger til et slikt amputert fagmiljø vil også være utfordrende. Spesielt vil dette gå ut over kirurgien som etter Høies modell vil ende opp med svært få utdanningsinstitusjoner. Men også for anestesifaget vil dette gi et vanskelig utgangspunkt for utdanningen. Små og mellomstore sykehus utgjør i dag en stor del av fundamentet for utdanning av nye spesialister i anestesiologi. De rene indremedisinske akuttsykehusene vil ikke være egnet som utdanningsarena. En stor del av internutdanningen av sykepleiere, som i dag gjøres av de faste legene, vil heller ikke kunne forventes av enslige vikarleger.

Sengekapasitet. Norge er et de land­ene som har høyest beleggsprosent av sykehussenger i Europa og vi ligger over brytningspunktet for økt komplikasjonsrate. Kapasiteten på alle de største sykehusene er sprengt. Hvis all hverdagskirurgi skal flyttes til de store sykehusene, vil det kreve en storstilt utbygging. Døgnkostnaden er lavere på lokalsykehusene. Forutsatt at kvaliteten er like god, må det være fornuftig politikk å utnytte eksisterende kapasitet i stedet for å utvikle gigantsykehus med tilhørende gigantisk økning i transportkostnader.

Vår anbefaling. Norsk anestesiologisk forening vil av grunnene som er anført ovenfor, fraråde at man etablerer sykehus med akutt tilbud i indremedisin uten akutt kirurgi. Vår anbefaling er at man starter med å bestemme hvor vi behøver å ha sykehus med akutt tilbud for å kunne gi hele landets befolkning en rimelig nærhet (i tid) til akuttmedisinsk behandling på spesialisthelse­tjenestenivå. Antallet sykehus med akuttfunksjon vil da ligge langt nær­mere dagens antall enn det antall helseministeren har antydet. Disse sykehusene må så styrkes for å sikre en jevn og høy kvalitet. Og de må alle ha full akuttmedisinsk beredskap, det vil si vakt 24/7 med spesialist i indremedisin, anestesi og kirurgi. Bakvakt kirurgi må ha nødkirurgisk kompetanse. •