Tilsyn med helsetjenesten under revisjon

Sentralstyret i Legeforeningen har bestemt at «Trygge leger – god ­pasientbehandling» skal være et satsingsområde i kommende periode. Bakgrunnen for dette er en erkjennelse av at frykt for konsekvensene av å gjøre feil kan føre til både manglende åpenhet og defensiv ­medisin. Begge deler vil ramme pasientene. Ett element i arbeidet med dette satsingsområdet er å påvirke regelverket rundt oppfølgingen av feil og uheldige hendelser i helsetjenesten i riktig retning.

Av Lars Duvaland, avd.dir. Jus og arbeidsliv

Dagens regelverk og praksis Norge har en svært omfattende regulering av helsepersonells plikter. Vi er også blant de landene som har de strengeste reaksjonsmulighetene mot helsepersonell som ikke overholder sine plikter. Vi har en ordning med formalisert advarsel fra tilsynsmyndighetene som ikke landene rundt oss har. Videre ble det i 2008 innført nye regler med relativt vid adgang til å begrense autorisasjon utenfor de tilfellene hvor vilkårene for tap av hele autorisasjonen var innfridd. Til dette kommer at Norge har en særnorsk svært streng praksis med autorisasjonstap som hovedregel dersom helsepersonell innleder forhold til pasienter eller tidligere pasienter. Totalbildet er regelverk og praksis som i langt større grad holder det individuelle helsepersonellet ansvarlig, herunder ved å begrense adgangen til yrkesutøvelse, enn i andre land vi sammenlikner oss med. Overfor virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten finnes det derimot omtrent ikke formelle virkemidler. Det finnes en adgang til å gi virksomheter pålegg, og til å gi virksomheter i spesialisthelsetjenesten tvangsmulkt. I 2014 ble det gitt 247 individreaksjoner mot helsepersonell. Det ble konstatert brudd på helselovgivningen overfor 44 virksomheter, men kun gitt til sammen fire pålegg1.

Utvalgsarbeid Regjeringen Stoltenberg nedsatte i 2013 et utvalg under ledelse av jusprofessor Aslak Syse for å utrede hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenestene. Det ble etter få måneder gjort endringer i både ledelse, sammensetning og mandat for utvalget. Dette skyldtes at Aslak Syse trakk seg som utvalgsleder etter at helseminister Bent Høie hadde konkludert med opprettelse av en undersøkelseskommisjon for helsetjenesten.2 Fylkeslege Helga Arianson overtok ledelsen av utvalget etter Aslak Syse. Utvalget fikk samtidig et utvidet mandat og enkelte endringer i sammensetningen.

Legeforeningens innspill til utvalget

Ved å representere så å si alle leger i hele helsetjenesten har Legeforening­en en unik posisjon for å vurdere ­hvordan ulike virkemidler fungerer i tjenesten og hvilke tiltak som er hensikts­messige. Erfaringer høstes gjennom innspill fra tillitsvalgte og ulike organisasjonsledd, samt en rekke enkeltsaker. Basert på slike erfaringer har Legeforeningen gitt flere innspill til utvalget underveis i deres arbeid. Et hovedbudskap fra Legeforeningen har vært behovet for en erkjennelse av at helsetjenester, og sykehusdrift især, er risikovirksomhet. Det må styres for aktivt å forebygge feil. Det viktigste arbeidet som skal gi økt trygghet for pasienter skjer i selve helsetjenesten. I tillegg til tilrettelegging slik at helsepersonell kan utøve sin yrkesutøvelse forsvarlig, -forsvarlig utstyr, ventetid og koordinert, -må det etableres kultur­er for åpenhet om feil og læring. Det må tilrettelegges for en oppfølgning etter uheldige hendelser og svikt som har «nytteverdi» for helsetjenesten ved at sikkerheten kan økes. Lege­forening­en har advart mot fokus på omfattende oppfølgning av uheldige hendelser som vrir ressurser og oppmerksomhet bort fra ytelsen av helsetjenester, forbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid. Legeforeningen har videre gitt uttrykk for at det ikke skal være tilsynsmyndighetenes oppgave å ivareta pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser/feilbehandling. Dette betyr at det ikke er ønskelig med et system der tilsynsmyndighetene gir «oppreisning» etter en hendelse i form av en reaksjon. En eventuell reaksjon fra tilsynsmyndighetene må være motivert ut fra andre hensyn. Foreningen har også tatt til orde for en vurdering av tilsynets rolle overfor eier av sykehus vurderes. Et mål må være et uavhengig tilsyn som ikke løper noen risiko ved å gi helsetjen­esten korrektiver. Det må evalueres om dagens ordning gir et tilstrekkelig korrektiv mot systemer som velger å drive med for høy risiko. Det bør vurd­eres om det er behov for formelle virke­midler for å styrke oppfølgningsmuligheter overfor sykehus, ev andre tiltak for å styrke tilsynets uavhengighet overfor sykehus- og eier.

Utvalgets forslag

Utredningen ble overlevert helseminist­er Bent Høie 2. november i år3. Utredningen inneholder flere forslag i tråd med Legeforeningens innspill. Utvalget foreslår et styrket fokus på virksomhetens ansvar for håndtering av uønskede hendelser. Behov for risiko­bevisste ledere som forebygger og håndterer uønskede hendelser under­strekes. Utvalget fremhever også viktigheten av at arbeidsgiver reagerer og griper inn overfor en arbeidstaker som viser seg ikke å ha tilstrekkelig fagkompetanse eller språklige ferdigheter til å utføre oppgavene på en forsvarlig måte. Utvalget foreslår å lovfeste at virksomheten skal tilby pasienter, brukere og pårørende møter etter alvorlige hendelser. Et møte skal etter utvalgets syn holdes i løpet av et døgn ette hend­elsen. Det kan være behov for flere møter etter hvert. Formålet med møtene skal være å bidra til åpenhet og god ivaretakelse av pasienten, brukeren og de pårørende. Videre tilrår utvalget at pasienter, brukere og pårørende får rett til å melde om uønskede hendelser til meldeordningen for å bidra til pasient­sikkerhetsarbeidet. Et av de mest kontroversielle spørsmålene knyttet til utvalgets arbeid har som nevnt vært opprettelsen av en undersøkelseskommisjon. På dette punktet har utvalget delt seg. Flertallet – 10 av 14 medlemmer – anbefaler at det ikke opprettes en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Dette er også i tråd med Legeforeningens innspill, som har vært kritiske til blant annet ressursbruken ved opprettelse av ytterligere et forvaltningsorgan fremfor å styrke eksisterende tilsyn og pasientsikkerhets­arbeid. Mest overraskende er at utvalget ikke foreslår andre endringer i dagens reaksjonsmuligheter overfor helsepersonell enn å senke terskelen for tap og begrensning av autorisasjon i forbind­else med faglig svikt. Utvalget tar derfor ikke til orde for det systemskiftet som har skjedd i for eksempel Sverige, hvor myndighetenes mulighet til å gi reaksjoner er begrenset til fordel for pasientsikkerhetsmessig oppfølgning. At ordningen med advarsel fra tilsynsmyndighetene ikke fjernes som reaksjonsform er i strid med tidligere innspill fra både Legeforeningen og Statens helsetilsyn. Utvalget foretar heller ingen kritisk drøfting av vilkår og terskel for tilsynsreaksjoner for forhold utenfor yrkesutøvelsen. Om dette blir stående har Norge fremdeles et av de strengeste regelverk i Europa for reaksjoner mot feil som begås av helsepersonell. En lavere terskel for å reagere med begrensning / tap av autorisasjon ved faglig svikt kan også synes å stå i motstrid til hovedbudskapet om at flere av sakene skal håndteres lokalt i virksomheten.

Høring

Utredningen skal nå på offentlig ­høring. Ved innspill til Legeforeningens høringsuttalelse kan Overlegeforeningen påvirke morgendagens regelverk for tilsyn med helse­tjenesten. •

  • Tilsynsmeldingen 2014
  • http://www.aftenposten.no/meninger/Exit-Syse-utvalget-for-Aslak-Syse-7633345.html
  • NOU 2015: 11 – Med åpne kort