– bør vi tenke nedenfra og opp?

I Kvinnsland-utvalget har vurder­- ingene vært ovenfra og ned; hvordan skal ansvar og oppgaver plasseres fra toppen og nedover i systemet. Hvilke følger har ulike løsninger for departement og minister. Med en slik tilnærming synes dagens organisering på mange områder hensiktsmessig. Betyr det at vi har en positiv utvikling av behandlingstilbudet til befolkningen, at sykehusene i dag er bedre i stand til å ivareta sine kjerneoppgaver?

Kritikken mot dagens modell har blitt sterkere ettersom tiden har gått. En ny organisering bør bøte på svak­hetene i dagens modell. Men det er like viktig å rette blikket fremover. Hvilken innretning vil ivareta pasientenes behov best i ti-årene som kommer? Et godt svar på oppdraget bør altså ivareta to sett av hensyn; å bøte på manglene i dagens system, og å utruste virksom­heten for morgendagen.

Noen utviklingstrekk

Fra sytti-tallet frem til årtusenskiftet ble spesialisthelsetjenesten desentralisert ved oppbygging av regionssykehusene. Etter foretaksreformen har innsatsen i større grad vært rettet mot regional samordning av pasientbehandlingen, men også av IKT og annen infrastruktur. Avanserte behandlingstilbud utføres ikke lengre bare ved regionssykehus, og enkelte mindre sykehus har fått spesialiserte oppgaver, som fedmekirurgi ved sykehuset på Voss, protesekirurgi på Røros, og PCI i Arendal.

Utviklingen etter årtusenskiftet har bedret samhandlingen i regionene, men også bragt med seg utilsiktede og lite hensiktsmessige effekter. Både lokalsamfunn, den øvrige helsetjeneste og ansatte i sykehusene savner kontakt og innflytelse på avgjørelsene som fattes i de øverste ledd. Makten har blitt sentralisert i de regionale helseforetakene, og mange virksomheter har begrenset handlingsrom og begrenset autonomi – stikk i strid med reformens inten­sjoner.

Toppledelsen sitter fjernere fra oss alle. I 1999 var det to til tre ledernivå i de fleste norske sykehus. I 2012 var antallet doblet; 94 % av virksomhetene hadde fire til seks ledernivå. Endringene skyldes i stor grad at sykehusene ble slått sammen. Femti sykehus har blitt til tjue helseforetak. I vest og nord har de regionale helseforetak­ene fire underliggende enheter, i midt bare tre. Da blir det nødvendigvis lange linjer i foretakene.

Hva bør endres?

Norske sykehusleger har ulike opp­fatninger om hvordan dagens organisering fungerer, og hva som eventuelt bør endres. Men et stort flertall angir to hovedproblemer; fravær av stedlig ledelse, og for lange beslutningslinjer. En endret organisering bør bøte på dette.

Og hva blir de viktigste utfordringene i ti-årene som kommer? Vi skal ivareta flere eldre med flere sykdommer. En desentralisert spesialisthelsetjeneste må settes i stand til å få til bedre samhandling med kommuner og fastleger. Da må den lokale virksomhetsledelsen ha myndighet og arenaer for å utvikle tjenestetilbudet. Samhandlingene ­fungerer for dårlig i dag. Det er på dette feltet vi har mest ugjort.

Både svakhetene ved dagens organisering og behovene fremover peker i samme retning. Vi trenger ledelse som står nærmere virksomheten og dem vi skal samarbeide med. Vi trenger ledere på de enkelte sykehusene. Foretaks­overbygningen som omslutter de fleste sykehusene i dag bør fjernes, og lokal ledelse styrkes. Da vil vi som skal behandle pasientene ha ledere som i større grad enn i dag har en fot i virksomheten de leder, og som har reell myndighet til å utvikle virksomheten.

Hvis dagens tjue foretak deles til om lag førti selvstendige enheter er det åpenbart at vi trenger regionale overbygg. Alle kan ikke rapportere direkte til departementet. Kanskje bør nord videreføres i dagens form. Helse vest kan deles i to, med Stavanger og Bergen i hver sin region, og Sunnmøre kanskje flyttes fra midt til Bergens-regionen. Helse Sør-øst kan deles opp, i tre, eller tilsvarende dagens sykehusom­råder, og hovedstaden kan bli egen region. Med flere mindre regioner må enkelte av oppgavene som i dag ligger i de regionale helseforetakene løftes til et nasjonalt nivå, og direktoratets fagoppgaver bør styrkes.

Sykehus og region-reform

Sett nedenfra kan 40 sykehusenheter og om lag 10 regioner virke fornuftig, med kortere linjer og økt handlingsrom hos lederne lokalt. Hvordan ser dette ut betraktet fra oven? Sletts ikke så verst, sett i sammenheng med den pågående region-reformen. Hvis dagens fylkeskommuner skal erstattes av om lag ti folkevalgte regioner kan det være hensiktsmessig at også helsetjenestene inngikk på en eller annen måte. Kanskje kunne til og med oppdeling i nye helse- regioner sette retningen for region-­reformen? Og på sikt kunne også andre helsetjener organiseres inn under ­regionene. Vi ville da bevege oss mot et felles nivå for hele helsetjenesten. På mange måter har dagens regionale helseforetak gjennomført sine regionale oppgaver, nå bør det lokale og det ­nasjonale nivået styrkes.

Kvinnsland-utvalget har imidlertid ikke valgt å utrede en slik løsning. At flere regioner med en slik oppdeling ikke vil ha sitt eget regionssykehus blitt oppfattet som problematisk. En ser for seg stadige diskusjoner om regninger for pasientbehandling utenfor egen region. De siste årene har det imidlertid skjedd en betydelig utvikling i retning av enklere oppgjørsformer mellom sykehusene, og problemet vil være mindre enn da sykehusene lå under fylkeskommunene eller slik det var helt i starten av foretaksreformen. Et nasjonalt beregningsutvalg kan fastsette grunnlag for oppgjør.

Hovedinnvendingen mot flere regi­oner har imidlertid vært at regioner uten regionssykehus ikke vil være i stand til å ivareta «sørge-for ansvaret». Om dette er en vektig innvending er høyst diskutabelt. Dette lar seg løse i andre land, og før foretaksorganiser­ingen ble «sørge-for» ansvaret ivaretatt av fylkeskommunene. Å tviholde på regionssykehusenes rolle ikke skal endres i tiden fremover er kanskje uklokt. Departementet ser allerede for seg en ytterligere desentralisering av regionale funksjoner. I Nasjonal Helse- og sykehusplan er det anført at direktoratet fremover skal fordele regionale funksjoner, og at disse skal legges 8 til 10 steder i landet.

Flere av oss som har sittet i Kvinnsland- utvalget skulle nok ønsket et enda mer åpent mandat, hvor det var mulig også å utrede forvaltnings­organisering. Etter manges syn er ikke statsforetak en egnet form. Men for å oppfylle departementets bestilling om fortsatt foretaksorganisering må det altså plasseres et styre enten på sykehusene, eller på et regionalt nivå. Umiddelbart virker det mest hensiktsmessig at sykehusene beholder styrene, og de regionale nivå blir forvaltnings­enheter, kanskje som universitetene i første omgang, og senere med folkevalgt styring. At Kvinnsland-utvalget ikke peker mot et av de mest opplagte løsningsforslagene bør ikke hindre oss i å diskutere en slik mulighet. •

Helseforetakenes interne organisering og ledelse INTORG 2012, Helseøkonomisk forskningsprogram ved Universitetet i Oslo HERO 2013

Eksempel på en mulig regiondeling