Figur 1. Vi ser en eksplosiv vekst i inntektene til private sykehus. Kilde: Proff.no

Når folk flest tenker på sykehus i Norge ser de for seg en offentlig institusjon som gir lik behandling til like pasienter uten at pasientene må betale. Men dette bildet er i ferd med å endres. Det har vært en eksplosiv vekst i omsetningen til de private sykehusene de siste 15 årene: Dagens åtte største private sykehusene hadde en samlet inntekt på 335 millioner kroner i 2000. I 2015 var de samlede inntektene 2,6 milliarder NOK (se figur 1).

Det største private sykehuset i Norge, Aleris Helse AS, har fullført en sammen­- slåing med den tidligere nest-største og fjerde-største aktøren i markedet; Teres Medical Group AS og Curato Røntgen AS. Til sammen har Aleris nå over tusen ansatte i Norge og en omsetning på 1,7 milliarder kroner (2015). Dette er mer enn tre ganger så høyt som omsetningen til nummer to i markedet i dag; Volvat Medisinske Senter AS. Aleris tilhører et internasjonalt helsekonsern, kontrollert av Wallenberg-­familien i Sverige, med over 9000 ­medarbeidere fordelt på mer enn 350 virksomheter i de tre Skandinaviske landene.

Inntrykket av en sektor i sterk vekst bekreftes når vi ser veksten i helseforsikringer i Norge. Antall individuelt forsikrede for å få medisinsk behandling ved private helseinstitusjoner økte fra 9 tusen i 2003 til 37 tusen i 2015.

Antall personer med kollektive avtaler som dekker private sykehustjenester økte fra 34 tusen i 2003 til 480 tusen i 2015. Det er Codan forsikring som er den største tilbyderen her med en samlet markedsandel på 42 prosent for individuelle avtaler og 30 prosent for kollektive avtaler (Finans Norge, 2016).

Ved de private sykehusene er ventetidene for operasjoner – også for slike som kan være kritiske for pasienten – mindre enn ti dager hvis du er medlem, mens man kan vente i over ett år for samme operasjon i offentlige sykehuskøer. Private sykehus og behandlingsforsikringer er organisert ulikt, men ved de aller fleste private sykehus vil det være en rang-ordning mellom ulike pasientgrupper. Medlemmene ved private sykehus blir høyere prioritert enn ikke-medlemmer. Dette fører til at pasienter som henvises til private sykehus gjennom avtaler med statlige sykehus kan få sine operasjoner utsatt fordi medlemmer trenger samme behandling og skal prioriteres. De fleste private sykehus tilbyr også kosmetisk kirurgi. Disse behandlingene har vokst aller mest: Teres som var den største aktøren innen kosmetiske behandlinger i Norge før fusjonen med Aleris, hadde en omsetningsvekst fra 230 millioner kroner i 2008 til 550 millioner i 2013. Et økende antall spesialistleger og sykepleiere behandler i dag pasienter som ønsker å forbedre sitt utseende og som finansierer dette privat.

Generelt er det fire behandlingsmodeller for sykehustjenester i Norge hvis dette klassifiseres etter utføring og finansiering (se tabell 1). Den tradisjonelle behandlingen er den der statlige sykehus både behandler og finansierer. Så har vi avtaledekket behandling der private sykehus behandler etter avtale med statlige sykehus (regionalt helseforetak), som sikrer offentlig finansiering. Deretter har vi en forsikringsdekket behandling der pasienter får sin behandling utført av private sykehus og finansiert gjennom en privat forsikrings­- avtale, inngått av pasienten selv, eller av pasientens arbeidsgiver. Endelig har vi den individuelt finansierte behandlingen der behandlingen utføres av private sykehus og finansieres av pasienten selv uten en forsikringsordning. Den sterke veksten til de private sykehusene fører til at stadig flere behandlinger foregår i en av de tre relativt nye behandlingsmodellene som er kommet i tillegg til den tradisjonelle.

Vi ser i Tabell 1 at veksten i private sykehus fører til en overgang fra sykehusbehandling som et offentlig gode til et privat gode (behandlingsmodell 3 og 4). Når sykehusbehandlingen privat­- finansieres vil det være noen som ikke lenger får tilgang til dette godet, mens det er ingen som ekskluderes fra offentlig finansierte goder. Den internasjonalt renommerte svenske statsviteren, Jan Erik Lane, har analysert ulike typer goder med tanke på hvilke som er best egnet som et markedstilbud og hvilke som er best egnet som en offentlig tjeneste. Han tok utgangspunkt i fire typer goder; «public goods», «comomon pool goods», «toll goods» og «private goods» (se tabell 2)1. Veksten i modell 3 og 4 i Norge betyr at flere sykehusbehandlinger nå tilbys som «private goods», mens de aller fleste sykehustjenester mellom 1945 og 1990 har oppfylt kjennetegnene til «common pool goods». Denne typen goder kjenne­- tegnes av at de som bruker godet reduserer mengden tilgjengelig for andre samtidig som ingen blir ekskludert.

La oss se litt nærmere på hvordan vi kan bruke kategoriseringen av goder til å forstå hva veksten i private sykehus går ut på: «Jointness» defineres gjerne som en kontekst der alle har tilgang til godet og der marginalkostnaden for godet (grensekostnaden for å produsere ytterligere en enhet) er nær null. «Non- excludability» kjennetegnes av den enes tilgang til godet ikke påvirker den andres tilgang til samme gode. Non- excludability betyr dermed at tilgangen til godet ikke gir opphav til eksternaliteter (har ingen effekt på tredjepersoner). Men Lane (1993) argumenterer for at det er veldig sjelden at tilgangen til et gode ikke har en marginalkostnad og det er også usannsynlig at bruken av goder ikke medfører nokså betydelige eksternaliteter. Skal man undersøke om en tjeneste har trekk som gjør den egnet til å styres av et privat marked (dvs. et gode som tilfredsstiller kjennetegnene til «toll goods» eller «private goods»), bør man altså se på i hvilken grad godet har marginalkostnader og hvilken grad tilgangen til godet med­fører eksternaliteter. For sykehustjen­ester vet vi at marginalkostnadene er betydelige. Derfor er alle behandlingsmodellene for sykehustjenester i tabell 2 plassert under «Rivalry» og ikke under «Jointness». Større usikkerhet er det knyttet til eksternalitetene som de ulike behandlingsmodellene bidrar til – dvs. forholdet mellom «non- excludability» og «excludability».

For å se nærmere på effektene av veksten i private sykehustjenester, kan vi da fokusere på positive og negative eksternaliteter knyttet til behandlingsmodell 2, 3 og 4 (avtaledekket, forsik­ringsdekket og individuelt finansiert).

Positive eksternaliteter

I følge Helseminister Bent Høie vil bidraget fra private sykehustjenester gi økt valgfrihet for pasientene og mer effektive sykehustjenester2. Pasienten står også friere til å prioritere sin egen helse fordi de får velge mellom kvalifiserte offentlige og private sykehus, når de starter sin utredning eller behandling. Dette går under navnet «Fritt behandlingsvalg» (Helsenorge, 2016)3. Et hovedmål med fritt behandlingsvalg er å få en bedre utnyttelse av kapasiteten til den samlede sykehussektoren og å stimulere til økt effektivitet som forventes å gi kortere ventetider. De som har råd til det, står i tillegg friere til å prioritere hva slags behandling de ønsker siden de kan velge om de vil betale privat for en behandling med en gang, eller om de vil spare utlegget og stå i den offentlige sykehuskøen.

Negative eksternaliteter

Hvis vi fokuserer på behandlingsmodell «2» vil dette gi større valgfrihet, men trolig også bidra til en betydelig vekst i tjenestevolumet til private sykehus. Det er mange som har pekt på at pasienter og henvisende leger ikke har nok kunnskap om alternative sykehustilbud og heller ikke nok teknisk IKT-kompetanse til å utnytte fritt behandlingsvalg fullt ut4. Helsepolitikere har i tillegg påpekt at når pasienter blir henvist til utredning og behandling til både private og statlige sykehus, etter pasientens ønske, vil det føre til kompliserte pasientløp, og det vil være vanskelig å sørge for at all informasjon følger pasienten5. For medisinsk personell i statlige sykehus, med langt flere lovpålagte oppgaver enn i de private sykehusene, vil en effekt av den private veksten også være at de mister kompetanse og kapasitet til private sykehus6. I forhold til behandlingsmodell «3» og «4», har det vært påpekt at en effekt av den private veksten vil være at etterspørselen og betalingsevnen til pasientene i større grad vil styre hva medisinsk kompetanse vil brukes til, enn de medisinske kriteriene, slik at vi får problemer med å styre veksten i behandlingsvolumet7. I tillegg pekes det på at mange pasientgrupper ikke har råd til å velge de privatfinansierte behandlingstilbudene som private sykehus tilbyr8. Ser vi på eksternalitetene i sin helhet, ser vi at de positive eksternalitetene har mest med valgfriheten til pasienten å gjøre og en forventning om kortere ventetider, mens de negative handler om en forventning om redusert kapasitet i statlige sykehus, tyngre administrativ byrde for det offentlige, samt større ulikheter i sykehusbehandlingen.

Momentene ovenfor refererer til offentlige utspill og handler om forventninger på nokså kort sikt – ett til to år. På litt lengre sikt – om 20 års tid – vil vi med dagens vekst se en omsetning blant de private sykehusene på over 10 milliarder NOK, noe som nærmer seg 10% av det offentlige sykehusbudsjettet. Med et intimt samarbeid om pasientløp, og med store pasientgrupper i alle de fire behandlingsmodellene, er det klart at kompleksiteten og den gjensidige avhengigheten mellom de statlige og private sykehusene vil vokse. Avhengigheten vil omfatte både kompetanse og kapasitet. Denne gjensidige avhengigheten utvikles mellom to sykehustyper som drives av veldig ulike insentiver. De private må sikre seg et overskudd under alle markedsforhold, samtidig som de trenger å vokse for å utnytte stordriftsfordeler. De statlige vil sitte igjen med de lovpålagte oppgavene og forsvare seg mot budsjettkutt i en situasjon der private sykehus tar markedsandeler og tapper dem for ressurser.

Det mest overraskende når man ser veksten i private sykehus i et lengre tidsperspektiv, er at verken politikere eller fagpersonell ser ut til å forholde seg prinsipielt til veksten i private syke- hus. Hva slags sykehussektor vil vi ha? En der sykehustjenester hovedsakelig er offentlig styrt som «common pool goods», eller en som hovedsakelig styres som «private goods»? Ingen har foreslått noe tak på størrelsen til privat sektor her. Mange oppfatter kanskje at dette ikke er nødvendig siden man tenker at veksten i private sykehus er selvfinansiert. Men det er ikke riktig. For det første er utdanningen av medisinsk personell finansiert over offentlige budsjetter slik at enhver vekst i private sykehus vil avhenge av nyrekruttering av offentlig utdannede kandidater. For det andre vil veksten i private sykehus føre til tap av stordriftsfordeler og kompetansenivå i statlige sykehus som må kompenseres for at ikke lovpålagte statlige tilbud skal svekkes. Endelig består en stor del av veksten i privat sektor av kosmetiske behandlinger og andre inngrep som ikke prioriteres ved institusjoner som er pålagt å bruke rene medisinske kriterier. En vekst i private sykehus betyr dermed at flere spesialistleger og sykepleiere vil være belagt med oppgaver som statlige sykehus ikke har lov til å prioritere.