Robotkirurgi
Benevnelsen robotkirurgi blir ofte brukt i forbindelse med laparoskopiske inngrep assistert med Da Vinci plattform fra Intuitive surgical.
Av Bjørn Brennhovd, seksjonsleder urologi Radiumhospitalet OUS
Nyeste robotplattform XI som er installert i Drammen, Hamar og Bodø.
Med dette utstyret kobles de laparoskopiske instrumentene til en robotplattform og fjernstyres via en konsoll med pedaler og hendler koblet til fingrene. Tilsynelatende kan det da se ut som en robot utfører inngrepet selvstendig etter å ha blitt programmert for ulike kirurgiske inngrep. Dette er en feiloppfatning. Fortsatt er det kirurgen som sitter i førersetet og styrer hele operasjonen. I prinsippet utføres inngrepene på samme måte som ved vanlige laparoskopiske inngrep. Forskjellen er at man nå setter en «datamaskin» mellom kirurg og pasient. Dette gir mulighet for et meget godt 3D- stabilt bilde, presise intuitive bevegelser med tremor filtrering og anatomisk behagelig arbeidsstilling for kirurgen. Fordelene med å koble på dette robotutstyret er mange i forhold til tradisjonell laparoskopi, spesielt ved inngrep i bekkenet som ved radikale prostatektomier. Dette er krevende prosedyrer hvor det stilles store krav til avansert laparoskopisk kirurgisk teknikk i trange områder. Utviklingen innen radikal prostatektomi kan være en god illustrasjon på hvordan den rivende teknologiske utviklingen har endret det kirurgiske landskapet for en viktig del av cancerurologien i den vestlige verden.
Radikal prostatektomi, utvikling
Interessen for kurativt rettet behandling av prostatakreft tiltok utover på 1990 – tallet. Et økende antall åpne operasjoner, som oftest med retropubisk tilgang, ble utført på de største sentrene i Norge. Dette ble regnet som avansert og risikabel kirurgi med hyppig behov for blodtransfusjoner. Rundt 2000 – tallet ble det årlig gjort ca. 60 slike åpne retropubiske prostatektomier på Radiumhospitalet. De siste årene med robotassistert kirurgi har antallet ligget på ca. 250 årlig med samme legestab og samme antall sengeplasser.
I 2000 ble de første resultatene med laparoskopiske prostatektomier presentert i Paris. Dette ble tatt svært godt i mot av det norske fagmiljøet og daværende helseminister Tønne ga grønt lys for en pasientbro til Paris. En norsk urolog fulgte med til Paris og tok med seg teknikken til Oslo og Aker sykehus hvor tilbudet ble etablert. Metoden var imidlertid kjennetegnet av lang læringskurve og lang operasjonstid og fikk aldri noen stor utbredelse. Det store skiftet mot miniinvasiv kirurgi kom med introduksjonen av robotassistert laparoskopisk prostatektomi. Et amerikansk firma hadde utviklet en robot på oppdrag fra forsvaret med tanke på at kirurgene kunne sitte tilbaketrukket og fjernstyre operasjoner av pasienter ved frontlinjene vha en operasjonsrobot.
Det viste seg raskt at teknikken med kamera og instrumenter på en robotplattform som fjernstyres via en datamaskin var bedre egnet for bekkenkirurgi med trange forhold enn krigs- kirurgi. Kameraet er utstyrt med to øyne og gir både dybdesyn og forstørrelse. Instrumentene har også en helt annen bevegelighet enn tidligere laparaskopi instrumenter og etterligner håndens bevegelighet. Kirurgen kan sitte avslappet ved operasjonskonsollen og fjernstyre inngrepet med hendler og pedaler. Også andre typer inngrep i bekkenet har vist seg godt egnet for robotkirurgi. Gynekologiske inngrep, rektuminngrep og cystektomi ved blærecancer er i stadig utvikling.
I Norge kom første robot til Radium- hospitalet i desember 2004 og robotassistert laparoskopisk prostatektomi har siden vært enerådende teknikk for denne typen operasjoner ved dette sykehuset. Lignende utvikling har det vært også ellers i den vestlige verden. Høyvolumsentre rundt robotkirurgi er nå etablert flere steder i Norge. Det er nå kun 2 sykehus som fortsatt gjør åpne prostatektomier i et lite volum. 12 sykehus har robot.
3. generasjons robot er nå introdusert med ytterligere bedret billedkvalitet og mer avansert instrumentutvalg og den teknologiske utviklingen vil nok fortsette i samme tempo. Dessverre har det kun vært ett firma som har hatt monopol på dette markedet og er nok en viktig årsak til den største ulempen med robotassistert kirurgi – høye kostnader. Forhåpentlig vil dette endre seg i tiden fremover da det ryktes at flere firmaer snart kommer på markedet med konkurrerende robotplattformer. I dag regner man engangskostnader for ett inngrep til ca 15.000,- NOK. Investeringskostnad for robot er ca. 22 mill (avskrives over ca. 10 års bruk).
OUS har størst volum i Norge med totalt ca. 500 robotassisterte laparoskopiske prostatektomier (RALP) årlig fordelt likt på Radiumhospitalet og Aker. Operasjonene er svært standardiserte med forutsigbar operasjonstid på 90 – 150 min, avhengig om det gjøres glandeltoilette. Liggetid er 1 – 2 dg postoperativt. Katetertid er 7 – 14 dg. De fleste sykehus har øremerkede operasjonssykepleiere til å assistere på inngrepene og det tilstrebes oppbygging av komplette team rundt roboten de fleste steder for å øke effektivitet og kvalitet. Robotoperasjoner er også velegnet for opplæring av nye kirurger.
Ved bruk av dobbelkonsoll kan hovedkirurg enkelt overføre hendlene til opplæringskandidaten og gi supervisjon på en trygg og effektiv måte. Vi har i tillegg simulator koblet til den kirurgiske konsollen. Dette muliggjør basistrening for utdanningskandidater.
Gynekologi og gastrokirurgi:
I Norden har urologene i økende grad konvertert de større urologiske inngrep- ene til å bli standardiserte robotassisterte laparoskopiske inngrep. I tillegg til prostatektomier gjøres de fleste nyrereseksjoner og pyeloplastikker med robot. I Oslo gjøres også over halvparten av cystektomier og urinavledninger robotassistert laparoskopisk. Samme utvikling ser vi også innenfor gynekologi og deler av gastrokirurgi hvor det er en sterk økning i bruk av robot flere steder i Norge og ellers i den vestlige verden.
Oppsummering:
Robotassistert laparaskopisk kirurgi gir flere pasientgrupper mulighet for å kunne få gjennomført inngrep miniinvasivt med de fordeler det gir.
Inngrep som ellers er teknisk vanskelige å gjennomføre med tradisjonell laparaskopi kan nå utføres på enklere og tryggere måte og med kortere lærings- kurve. Tilleggsutstyr som peroperativ imageing kan enkelt integreres i robotutstyret og gir potensiale for ytterligere kvalitetsforbedringer.
De fleste større urologiske inngrep er nå konvertert til å være robotassistert laparoskopiske. En lignende utvikling ser ut til gjelde flere andre fagområder spesielt gynekologi og colorektal kirurgi.
Teknologien gir god mulighet for trygg og effektiv opplæring av nye kandidater.
På operasjonsavdelingen er det naturlig å strømlinjeforme virksomheten rundt robotassisterte inngrep hvor det samme personalet driver med robotinngrep hver dag. En komplett søyle av både operasjon og anestesipersonell er å tilstrebe. Dette vil trolig kunne bidra til å øke kvaliteten ytterligere og gi effektiviseringsgevinster. •